Clínica Ginecotocológica A "Prof. Dr. Leonel Briozzo"





viernes, 30 de octubre de 2009

Fibronectina Fetal. ¿Marcador Bioquímico de Parto Pretérmino?

Dr. S. Zunini, Dr. A. Mandiá, Dra. L. Lorente
Residentes de la Clínica Ginecotocológica C


Introducción

La Fibronectina fetal es un glicoproteína extracelular producida por el amnios y el corion; su presencia en las secreciones vaginales luego de las 24 semanas de gestación ha sido propuesto como un marcador de parto de pretérmino.

Objetivo

En base a la evidencia disponible, valorar si la investigación de fibronectina fetal en la secreciones vaginales en pacientes sintomáticas está justificada.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “preterm labor”, “fibronectin”.Se incluyeron únicamente metanálisis y revisiones sistemáticas. Se limitó al siguiente período 1999-2009.

Resultados

Se encontraron 3 revisiones sistemáticas, 1 metanálisis.

El meta-análisis de L. Sanchez-Ramos (1) ,(2009) abarca 32 revisiones con un total de 5355 pacientes. En los mismos, se realizó la pesquisa de fibronectina fetal en secreciones vaginales en pacientes sintomàticas y se estudió su asociación con parto de pretérmino en los siguientes 7 días.
La mayoría de los estudios utilizaron el mismo valor de corte ( 50 ng-ml)


Se concluye, que la presencia de fibronectina tiene valor limitado para predecir parto de pretérmino en mujeres sintomáticas.

Sólo 4 estudios analizaron el riesgo de parto pretérmino en las siguientes 48 horas de realizado el test; un meta-análisis de estos, sugiere que el test de fibronectina tiene menor exactitud que comparado con el resultado en 7 días.

El metanálisis previo de Berghella V.(2)
(2008) obtenido de Cochrane, incluye 5 trials con 474 pacientes estudiadas, no incluídos en la revisión de 2009 de Sanchez-Ramos.

En ésta, los autores concluyen también que pese a ser la fibronectina un marcador usado en el manejo de pacientes con síntomas de parto de pretérmino, actualmente no existe evidencia para recomendar su uso.

La revisión sistemática de Smith (3)
analiza 7 trabajos que no coinciden con las revisiones anteriores y llega a conclusiones similares.

Un metanálisis de Honest (4)
, se incluyeron estudios observacionales y de cohorte; los resultados varían y no hay conclusiones concluyentes.

Conclusiones

En base a la evidencia disponible, la presencia de fibronectina en pacientes con síntomas de parto de pretérmino no sería un marcador confiable de parto de pretérmino.

En base a lo analizado, no estaría recomendado la búsqueda sistemática de fibronectina en mujeres con síntomas de parto de pretérmino.

BIBLIOGRAFÍA

1- Sanchez-Ramos L, Delke I, Zamora J, Kaunitz AM. Fetal fibronectin as a short-term predictor of preterm birth in symptomatic patients: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):631-40.

2- Berghella V, Hayes E, Visintine J, Baxter JK. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006843

3-Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S. A systematic review and quality assessment of systematic reviews of fetal fibronectin and transvaginal length for predicting preterm
birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Aug;133(2):134-42. Epub 2007 Apr 23.

4- Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):301.

viernes, 23 de octubre de 2009

Oxitocina o Misoprostol para la inducción del parto en pacientes con RPM

Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá


Introducción

En el CHPR se utiliza de manera rutinaria la oxitócina se para la inducción del parto en las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas, pero excepcionalmente se considera el uso de misoprostol.

Objetivo

Nuestro objetivo es revisar la evidencia actual sobre los fármacos de elección para la inducción del trabajo de parto en estas pacientes

Material y métodos

Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane, gfmer.
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
preterm labor – trabajo de parto de pretermino,
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas, misoprostol, oxytocin-oxitocina

Se incluyeron únicamente metanálisis, estudios aleatorizados y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2009.

Se obtuvo 2 metanálisis Lin MG (1) , E. Mozurkewich (2) y estudio aleatorizado Levy R (3)
Una revisión Cochrane fue retirada recientemente y se espera una nueva publicación en breve. Se consideró también el boletín práctico de la American College N° 197, agosto 2009 (4).

Resultados

En el metanalisis del 2005 (Lin MG )se evaluó el uso de misoprostol comparado con placebo , el tratamiento expectante o el uso de oxitocina para la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas, con una edad gestacional mayor o igual de 36 semanas, pero lo que nos interesa es la comparación entre el uso de oxitocina y el misoprostol.

Se incluyeron 9 ensayos con 1.130 mujeres, 1 solo fue doble ciego. De los cuales 6 ensayos utilizaron
misoprostol oral utilizado 50-100 mcg cada 4-6 horas, 3 ensayos usaron misoprostolvaginal 25-50 mcg cada 4-6 horas,


El misoprostol es similar a la oxitocina con respecto al parto vaginal menos de 24 horas (RR 1,07, IC 95% 0.88-1.31, p = .50) y menos de 12 horas (RR 0,98, IC 95% 0.71-1.35, p = .90 ).

El misoprostol no se asoció con un mayor riesgo de taquisistolia, hipertonía, o el síndrome de hiperestimulación, en comparación con la oxitocina y había riesgos similares para los resultados adversos neonatales y maternos.

Estas conclusiones están incluidas en el metanalisis de E. Mozurkewich y son compartidas por el un estudio aleatorizado, doble ciego del 2007 en el cual compara el uso de misoprostol en pacientes con un cuello uterino desfavorable y el uso de oxitocina-


Conclusiones


El misoprostol es un agente eficaz y seguro para la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas con situación obstétrica desfavorable

En comparación con la oxitocina, el riesgo de anomalías de la contracción y la tasa de complicaciones maternas y neonatales fueron similares entre los 2 grupos.

La American College en su publicación número 107, agosto 2009 apoya estas conclusiones.



1-Lin M., Nuthalapaty F., Carver A., Cas A., Ramsey P. Misoprostol for Labor Induction in Women With Term Premature Rupture of Membranes: A Meta-Analysis Obstet Gynecol. 2005; 106 (3) :593-601.

2-Mozurkewich E ., Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques
Obstet Gynecol 2006;49,(3): 672–683

3- Levy R., Vaisbuch E., Boris F., Brow D., Volach V., Hagay Zion J. Induction of labor with oral misoprostol for premature rupture of membranes at term in women with unfavorable cervix: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Perinatal Medicine - Vol 35 April 2007; 35 (2): 126-129

4-ACOG PRACTIC EBULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 107, AUGUST 2009

viernes, 2 de octubre de 2009

¿Está indicado un cerclaje en pacientes con antecedente de conización cervical?

S. Zunini . A. Mandiá, L. Lorente

Médicos Residentes 1 Clínica Ginecológica C
Grupo de tutorías


Introducción

La conización quirúrgica aumenta el riego de parto de pre término.
En nuestro medio es frecuente que en estas pacientes se indique un cerclaje cervical para prevenirlo (cerclaje electivo).
Sin embargo el cerclaje es también una maniobra riesgosa que expone a complicaciones.

Objetivo

Revisar la evidencia si esta práctica está justificada.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras clave: “cerclage”, “elective cerclage”, “preterm birth”, “pregnancy outcome”.
Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos clínicos aleatorizados.
Se limitó al siguiente período 1994-2009.

Resultados

Se encontraron 4 revisiones sistemáticas: Darkeley et al.(Cohcrane) (1), Odibo et al.(2), Bachmann et al.(3) y Berghella et al.(4) Las mismas analizan los mismos trials.
No se encontraron guías clínicas.

La revisión de Darkeley, abarca cuatro ensayos: Althuisius 2001; Lazar 1984; MRC/RCOG 1993; Rush 1984. En los mismos, se compara la realización de cerclaje electivo versus conducta expectante en mujeres con factores de riesgo para parto pretérmino o aborto tardío. En ellos estaban incluidos el grupo de pacientes con antecedentes de conización, pero los grupos eran conformados con pacientes con otros factores de riesgo.

No se encontraron investigaciones clínicas aleatorizadas que comparen exclusivamente cerclaje contra conducta expectante en pacientes con conización.
El cono leep es descartado para estos estudios por el bajo riesgo complicaciones asociadas.

Los resultados combinados no mostraron diferencias en la pérdida total de embarazo, ni en la pérdida temprana (antes de
las 24 semanas) (riesgo relativo (RR) del 0,86, intervalo de confianza (IC) del 95%- 0,59; 1,25).Ninguno de los cuatro estudios encontró una diferencia general significativa entre los dos grupos en relación con el parto prematuro <37 semanas de gestación (RR 1,04, IC del 95%- 0,99; 1,10). Las restantes revisiones llegan a conclusiones similares


Conclusiones

No encontramos estudios exclusivos que compare cerclaje contra expectante en pacientes con antecedentes de conización cervical.

Nuestras conclusiones son por lo tanto extraídas de estudios que agrupan la conización en la población de alto riego para parto de pre-término, junto a otros.


El antecedente de conización cervical (cualquiera sea la técnica, leep o quirúrgica) no constituye, por sí sólo, un factor que justifique la realización de cerclage cervical.


BIBLIOGRAFIA


1- Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z . Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):621-7.

2- Odibo AO, Elkousy M, Ural SH, Macones GA. Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with expectant management: a systematic review Obstet Gynecol Surv. 2003 Feb;58(2):130-6.

3- Bachmann LM, Coomarasamy A, Honest H, Khan KS Elective cervical cerclage for prevention of preterm birth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 May;82(5):398-404

4- Berghella V, Seibel-Seamon J, Clin Obstet Gynecol.2007 Jun;50(2):468-77. Contemporary use of cervical cerclage.

Hay un antibiótico de elección para infecciones urinarias en el embarazo?

  • * Soledad Perez Somoza
  • * Luciana Bertolino
  • * Juan Amaral



Introducción

La infección urinaria es una de las patologías médicas que mas frecuentemente se asocian con el embarazo. Se reconocen diferentes formas de presentación según la topografía, del germen y sintomatología clínica, (bacteriuria asintomática, cisto-uretritis y pielo-nefritis).
La importancia de su correcto tratamiento radica en las múltiples complicaciones a las que se asocia. En nuestro medio se se utiliza de manera rutinaria el Cefuroxime, independientemente del tipo de infección urinaria con variaciones únicamente de la vía de administración.


Objetivo

Actualizar el tratamiento antibiótico de la infección urinaria en sus diferentes formas de presentación.

Material y Métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos PUB MED, MDCONSULT,COCHREANE, GFMER,
DYNAMED.

Se realizó una búsqueda en inglés y español utilizando las siguientes palabras claves:

infección urinaria tratamiento- Urinary Tract Infections/therapy
embarazo - pregnancy.

Se limitó a metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas. Durante el período 2000 y 2009.
Se encontraron:
-Biblioteca Cochrane Plus 48 revisiones sistematizadas(47 completas y 1 protocolo)
-Mdconsult 12 guias clinicas
-Dynamed 70 documentos
-Gfmer 3 revisiones

Como se encontró una revisión actualizada Cochrane (2008) esta se tomó como base y se actualizó con una búsqueda pub-med del 2008 a setiembre 2009
En esta última, se encontrarosn 3 ICAs, una se descartó y las otras dos son la únicas no incluidas en la revisión cochrane

Nuestra conclusión se basó fundamentalmente en el meta análisis de la biblioteca Cochrane Plus, dado que abarca los mejores ensayos clínicos

Resultados

Los estudios analizados evalúan diferentes tratamientos antibióticos, duración de los mismos y vías de administración. Únicamente nos centramos en el tipo de antibiótico.

Se encontró una amplia gama de antibióticos utilizados, la gran mayoría son eficaces, se reconocen como de primera línea a la amplicina, amoxicilina, cefuroxime y nitrofurantoína; la ampicilina sulbactam también ha demostrado buenos resultados a diferencia de su combinación con ácido clavulánico, ya que este se asocia a la enterocolitis necrotizante del neonato como efecto secundario.
En la mayoría de los estudios se contempla las variantes locales en la resistencia antibiótica.

Conclusiones

-No existe consenso sobre que tipo de fármaco a utilizar.

-Nos llamó la atención la ausencia de estudios que incluyan a la cefradina ya que es ampliamente utilizado en nuestro medio.

-La elección del antibiótico debe estar basada en los patrones de resistencia locales.

-El estudio de este comportamiento bacteriológico es previo a responder cual es el ATB más indicado en nuestra maternidad.

-Se desconoce por lo tanto cual es el mejor antibiótico para nuestra población.

* Medicos reidentes de ginecotocolología (Clínica C- grupo tutorías) primer año

octubre 2009