Clínica Ginecotocológica A "Prof. Dr. Leonel Briozzo"





viernes, 27 de noviembre de 2009

Uso de progesterona en pacientes con riesgo de parto de pretérmino.

Doctores S. Zunini, Dr. A. Mandiá, Dra. L. Lorente
Residentes de primero

Introducción

Existe bibliografía que propone el uso de progesterona para evitar y reducir la incidencia de parto de pretérmino (da Fonseca 2003; Meis 2003).
En diversos centros asistenciales de nuestro medio se utiliza la progesterona con tal fin en mujeres con riesgo de parto de pretérmino. A tener en cuenta que la prematurez es la principal causa de mortalidad perinatal.

Objetivo

Determinar si ésta práctica está recomendada en pacientes con embarazo único y con riesgo de parto de pretérmino.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: .“preterm birth” y “progesterone”.Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos clínicos aleatorizados.Se limitó al siguiente período 1999-2009.

Resultados

Se encontraron 4 revisiones sistemáticas: Dodd JM. (Cohcrane)1, Dodd J.M (A.C.O.G.)2 , Sanchez-Ramos L. (A.C.O.G.) 3 , Tita AT. (A.J.O.G) 4 . Se hallaron 2 guías clínicas de la A.C.O.G 5 y S.O.G.C- 6 .

La Revisión Cochrane 2008, incluyó 6 ensayos con 988 pacientes y comparó el uso de progesterona con placebo. La mayoría de los ensayos identificados administraron caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona. Ninguno de los trials comparó dosis, vías de administración y duración del tratamiento. En 5 ensayos, la vía de administración fue intramuscular, mientras que el restante estudio utilizó la vía intravaginal.
El uso de progesterona se asoció a una reducción del riesgo de parto prematuro de menos de 37 semanas (6 estudios, 988 participantes, riesgo relativo [RR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,79) y de parto prematuro de menos de 4 semanas (un estudio, 142 participantes, RR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,64). Los recién nacidos de madres tratadas con progesterona mostraron menor probabilidad de un peso al nacer inferior a 2 500 g (4 estudios, 763 recién nacidos, RR 0,63; IC del 95%: 0,49 a 0,81) o de un diagnóstico de hemorragia intraventricular (un estudio, 458 recién nacidos, RR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,82).
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a muerte perinatal entre las mujeres tratadas con progesterona y las que recibieron el placebo (5 estudios, 921 participantes, RR 0,66; IC del 95%: 0,37 a 1,19). La dosis semanales de más de 500 mg fueron tan efectivas como las dosis semanales de menos de 500 mg. 95%: 0,49 a 0,81).


A pesar de estos hallazgos, los autores concluyen que existe poca información sobre los beneficios y los perjuicios del tratamiento de progesterona a largo plazo.
En particular, resulta impreciso si la administración de progesterona se traduce en una reducción de la mortalidad perinatal y una mejora de la salud del recién nacido.

Un meta-análisis de Dodd 2008, incluye prácticamente los mismos trials y coincide en las conclusiones.

Una revisión de American College of Obstetricians and Gynecologists Sanchez-Ramos L. 2005, incluye los ensayos analizados en la revisión Cochrane y llega a conclusiones similares. No evidencia diferencias significativa en la mortalidad perinatal y argumenta que tal vez esto podría corresponder a un tamaño muestral insuficiente para establecer diferencias.

Coomarasamy A. realiza realiza otra revisión, siendo los resultados de sus conclusiones similares a las otras revisiones citadas.

La guía clínica de la A.C.O.G de 2008 sugiere que la administración de progesterona para prevenir parto de pretérmino debe ser ofrecida en mujeres con embarazos únicos con historia de parto de pretérmino espontáneo o rotura prematura de membranas. El uso de progesterona en mujeres asintomáticas con hallazgo incidental de una longitud cervical menor a 15 mm puede ser considereda; sin embargo, el screening de medición de longitud cervical no está demostrado como eficiente tal cual la consideramos en una revisión anterior.

La guía de S.O.G.C. de 2008 recomienda informar a las pacientes con riesgo de parto de pretérmino de los beneficios y limitaciones de la evidencia disponible. El antecedente de parto de pretérmino y una longitud cervical menor a 15 mm puede ser una indicación para indicar progesterona; si se decide indicar dicho tratamiento, éste debe comenzar después de la semana 20 sin ofrecer datos sobre la duración del tratamiento
.

Conclusiones

Puede considerarse el uso de progesterona en pacientes con embarazo único con riesgo de parto de pretérmino, ya que se ha asociado a una disminución de la incidencia de partos menor a 37 semanas y con recién nacidos con peso menor a 2500gr.

Sin embargo, el uso de progesterona en este tipo de pacientes no ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal; esto quizás se deba al número de pacientes analizadas, por lo que más estudios son necesarios.

Más estudios son necesarios además para establecer vía de administración, dosis y duración del tratamiento, así como para establecer efectos secundarios..


Referencias

1- Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal Administration of progesterone for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004947. Review.

2- Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, Crowther CA. Progesterone for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):127-34. Review.

3- Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):273-9. Review.

4- Tita AT, Rouse DJ. Progesterone for preterm birth prevention: an evolving intervention. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar;200(3):219-24. Review

5- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of Progesterone to Reduce
Preterm Birth ACOG Committee Opinion. N° 419. Obstet Gynecol 2008;112:963.

6-Farine D, Mundle WR, Dodd J. The use ofprogesterone for prevention of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:67-71.

viernes, 6 de noviembre de 2009

¿Es la longitud cervical medida por ecografia un predictor de parto de pretérmino?

Dr. A. Mandiá, Dr. S. Zunini, Dra. L. Lorente
Residentes de clínica C



Introducción

Uno de los motivos de consultas e ingresos mas frecuentes en el CHPR es la aparición de contracciones uterinas antes de las 37 semanas, asociadas o no a modificaciones cervicales.
Si bien no existen claros predictores pronósticos para el parto de pretérmino, en nuestra institución es utilizada la medición de la longitud cervical a través de ecografía trans-vaginal


Objetivo

Verificar en base a la evidencia actual, si realmente se justifica la realización de la ecografía trans-vaginal como predictor pronóstico de parto de Pretérmino


Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “cervical length”, “preterm labor”, “preterm delivery”.Se limitó al período 1996-2009.


Resultados

La guía clínica SOGC 2001 (1) compara la longitud cervical medida por ecografía trans-vaginal con medición digital, con ecografía abdominal y trans-perineal a su vez en mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas.
Esta recomendaba, la medición cervical mediante ecografía trans-vaginal (nivel de evidencia II-2 B), la cual estaría justificada en las mujeres con mayor riesgo de parto de pretérmino, pero no de rutina
También se vio que tiene un alto valor predictivo negativo si la longitud es mayor a 3 cm. a las 24 semanas


Se encontró una revisión sistemática: Berghella V. 2009 (Cochrane) (2) . Esta identificó 12 trial de los cuales 5 fueron incluidos con un total de 507 mujeres, de estos 5, 3 eran referidos a gestaciones simples en trabajo de parto de Pretérmino, 1 a gestaciones simples con rotura prematura de membranas y 1 que incluía embarazo gemelar con o sin rotura de membrana.
En cambio, esta revision concluye que no existe suficiente evidencia para recomendar la medición de la longitud cervical como estudio de rutina en pacientes sintomáticas o asintomaticas (con o sin riesgo de parto de pretérmino). No se demostró adecuadamente la relación de la longitud de cuello y el parto de pretermino, sin embargo estos estudios tienen limitaciones, ya que comparan diferentes variables como: embarazo simple y gemelar, tanto en pacientes sintomáticas como asintomaticas.



Conclusiones

En base a la evidencia disponible en la actualidad no está recomendado la medición de longitud cervical con ecografía trans-vaginal en pacientes con o sin riesgo de parto de pretérmino.

Futuros estudios con poblaciones específicas pueden aclarar más estos puntos


Bibliografía

(1) Van den Hof M, Crane J, Ultrasound Cervical Assessment in Predicting Preterm Birth, J Soc Obstet Gynaecol Can 2001;23(5):418-21

[2]Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007235. DOI:10.1002/14651858.CD007235.pub2