Clínica Ginecotocológica A "Prof. Dr. Leonel Briozzo"





viernes, 29 de enero de 2010

Suplemento de ácido acetil salicílico para prevenir la preeclampsia, disminuir la prematurez y la morbimortalidad fetoneonatal.

Dr. Juan Amaral.

Introducción:

Los estados hipertensivos asociados al embarazo constituye una de las patologías mas frecuentes en nuestra maternidad. Recientes informes sugieren la utilización de acido acetil salicílico como complementario en la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones pero no es utilizado en nuestra maternidad.

Objetivo:

Verificar en base a la evidencia actual, la utilidad de la administración de acido acetil salicílico oral.

Material y métodos:

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos Cochcrane, pubmed, mdconsult, gfmer. Basándonos en los criterios de la mejor evidencia tomando y fundamentalmente meta análisis. Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras clave: “preeclampsia” y “acetylsalicylic acid”. Se limitó el periodo de búsqueda desde 1999 al 2009.

Resultados:

Se encontró un primer metanálisis Cochrane 2007.( Knight M.) (1) que estudia los agentes antiplaquetarios (dosis bajas) para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia. Se incluyeron pacientes con factores de riesgo para preeclampsia sin discriminar la edad gestacional. Este toma 42 estudios ramdomizados que incluyen 32.000 pacientes.
Se encontró un efecto signicativo en prevención -15% de reducción en el riesgo de presentar preeclampsia RR 0.85, (IC 95% 0.78 a 0.92.
En 32 de esos trials (de los 42) con 29331 pacientes se estudió prematurez y morbimortalidad feto neonatal encontrando una pequeña reducción en el riesgo de prematurez < 37 semanas RR 0.92, IC ( 0.88 a 0.97) y una discreta reducción de 14% en la mortalidad fetoneonatal RR 0.86, ( IC 0.75 a 0.98).
Los autores concluyeron que en población de riesgo la administración de AAS tiene efecto en prevención pero no en tratamiento


Encontramos un segundo metanálisis del año 2009. (Bujold E) (2) .que estudia el acido acetil salicílico para la prevención de la preeclampsia y la restricción de crecimiento intrauterino. Este define más precisamente la población, se estudian pacientes de riesgo de preeclampsia, con alteración en la resistencia de la arteria uterina , a diferentes edades gestacionales.

Toma 9 estudios ramdomizados incluyendo 1317 pacientes.
Como resultado el tratamiento antes de las 16 semanas RR 0.48 ( IC 95% 0.33 a 0.68) , entre las 17 y 19 semanas RR 0.55 ( IC 95% 0.17 a 1.16) luego de las 20 semanas RR 0.82 ( IC 95% 0.62 a 1.09).
Este estudio demostró que el comienzo temprano (antes de las 16s) del tratamiento con AAS, se asocia con una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia y no así cuando el tratamiento iniciado tardíamente.

El tratamiento precoz fue también relacionado a una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia severa RR 0.10 (IC 95% 001 a 0.74), de hipertensión gestacional RR 0.31 (IC 0.13 a 0.78) y RCIU RR 0.51 ( IC 95% 0.28 a 0.92).

Conclusiones:

1- Hasta el año 2007 la información disponible hacia pensar en un moderado efecto preventivo del uso de AAS a dosis baja en pacientes con riesgo de preeclampsia. No se demostraba hasta ese momento ningún papel en tratamiento
2- En el 2009 se publican mejores estudios en población más especifica. Especialmente pacientes con factores de riesgo, que asocian aumento de la resistencia de la arteria umbilical
3- Estos estudios demuestran con claridad una significativa reducción en la incidencia de preeclampsia y restricción de crecimiento intrauterino, cuando el tratamiento comienza previo a las 16 semanas.
4- También se reduce en esta población la incidencia de preeclampsia severa
5- Los estudios a nuestro entender son concluyentes para iniciar la aplicación clínica de la estrategia de AAS a bajas dosis para prevención de Preeclampsia, preeclampsia severa, RCIU , en la población antes señalada

Bibliografía:

2- Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y, Forest JC, Giguère Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2009 Sep;31(9):818-26.

1- Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane database sist rev. 2007 Jul 18;(2).

Existe una vía de finalización del embarazo para disminuir la transmisión vertical de Hepatitis B?

S. Zunini, A. Mandiá, L. Lorente

Médicos Residentes Clínica Ginecológica C


Introducción

Es conocido hoy que el 95% de los contagios verticales de hepatitis B ocurren en el momento del parto. Por lo tanto se ha planteado la cesárea electiva anteparto como método de interrupción para disminuir el riego de contagio madre – hijo

Objetivo

En base a la mejor evidencia disponible, determinar si la vía de finalización del embarazo, parto vaginal o cesárea, realmente disminuye la incidencia de transmisión vertical del virus de la hepatitis B

Material y Métodos

Se realizó un búsqueda en inglés en las siguientes bases de datos: pubmed, cochrane, gfmer, md consult. Se utilizaron las siguientes palabras claves: “hepatitis B”, “hepatitis B managment”, “vertical transmission”, “elective cesarean”, “delivery”.
Se incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.

Resultados

Se encontró 1 revisión sistemática-Virology Journal (1) - y 2 guías clínica –A.C.O.G.(2) - y C.D.C.(3)
La revisión sistemática del Virology Journal, incluye en su revisión 4 estudios con un total de 789 pacientes. Todos los estudios considerados son randomizados, si bien no se explica la forma de aleatorización. Esta revisión concluye que aunque los resultados evidencian una reducción significativa del riesgo de transmisión vertical del hepatitis B en aquellas pacientes con cesárea programada, estas conclusiones deben tomarse con precaución, dado que no hay datos precisos sobre la metodología.
La guía clínica propuesta por la A.C.O.G., no hace referencia a cuál es la vía de finalización del embarazo con menor tasa de transmisión vertical.
Esta guía expone que en un 85 a 95% de los casos, la infección ocurre debido a la exposición intraparto del recién nacido a la sangre y secreciones del tracto genital infectadas.

La guía de C.D.C. tampoco se expide en la forma de finalización del embarazo en pacientes portadoras de hepatitis b crónica.


Conclusiones

En base a la evidencia disponible, la finalización del embarazo mediante una operación cesárea parecería ser beneficioso para disminuir la incidencia de transmisión vertical de hepatitis b. Existen dudas sobre la calidad de la evidencia sobre este tema.
Los estudios al respecto son escasos y se necesita evidencia adicional.

Bibliografia

1- Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus--a systematic review. Virol J. 2008 Aug 28;5:100

2- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral Hepatitis in
Pregnancy. CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTSNUMBER 86, OCTOBER 2007; 941-955

3- Mast E, Margolis H, Fiore A. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Centers for Disease Control and Prevention., 2005 December 23, Vol. 54, No. RR-16.

viernes, 22 de enero de 2010

DURACION RECOMENDADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Bertolino L.
Residente de primer año Clínica Ginecotocológica C HPR

Introducción

La rotura prematura de membranas es una complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
No hay dudas en cuanto iniciar tratamiento antibiótico en la rotura de membranas de pretérmino, con el fin de disminuir riesgo de infección, retrasar la finalización del embarazo y disminuir morbi-mortalidad materno-neonatal. Recordamos que la primera opción terapéutica que se ha planteado en nuestro hospital es la eritromicina, siendo la segunda opción terapéutica la ampicilina, según últimas revisiones. (VER NUESTRO BLOG) En nuestra maternidad de forma rutinaria el tratamiento antibiótico culmina con el nacimiento del recién nacido.

Objetivo

Revisar duración óptima del tratamiento antibiótico, según la mejor evidencia actual, en pacientes con RPM de pretérmino que tomamos conducta expectante.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en inglés mediante las siguientes palabras claves: “antibiotic”, “ruptura premature membrane, “therapy”. Se incluyeron metanálisis, revisiones sistematizadas y guias clínicas. La búsqueda se limitó al período comprendido entre 2000-2010. Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer y dynamed.

Se encontraron 2 guias clínicas: CLINICAL PRACTICE GUIDELIN.SOGC 2009
-(1) y ACOG. 2007 -(2) Las dos guías mencionadas se basan fundamentalmente en dos grandes ensayos aleatorios controlados:

A) Mercer BM del National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) 1997.3
B)Estudio ORACLE 2002 4

En el primer ensayo, las mujeres (N614) fueron aleatorizados para recibir antibióticos o placebo durante un total de siete días. Se utilizaba 48hs de antibioticoterapia i/v con ampicilina (2 gr c/ 6hs) y eritromicina (250 mg c/ 6hs), continuando por 5 días con dichos antibióticos v/o ( amoxicilina 250 mg c/ 8hs y ertomicina 333 mg c/ 8 hs).

Se observó que las pacientes tratadas pueden continuar el embarazo hasta 3 semanas post tratamiento, disminuyendo francamente las complicaciones infecciosas (sepsis neonatal, neumonía, amnionitis) así como las secundarias a la prematurez (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, entre otras). Se objetivó también este descenso en las pacientes portadoras de estreptococo del grupo B (EGB).

En el segundo ensayo (N4826) se aleatorizaron cuatro grupos con tratamiento v/o: a-amoxicilina-ac clavulánico más eritromicina, b-amoxicilina-ac clavulánico más placebo, c-eritromicina más placebo y d- solo placebo de ambos, todos se tomaron v/o por 10 días. En las pacientes que solo recibiero eritromicina la gravidez se prolongó de forma no significativa (7 días), disminuyendo alguna de las complicaciones neonatales e infecciosas y no otras, al igual que sucedió con la amocicilina-ac clavulánico sola, pero asociándose esta última con un aumento de enterocolitis necrotizante.
Los autores en función de este estudio concluyeron que la eritromicina mejora resultados neonatales pero la amoxicilina ac clavulánico debe evitarse dada su asociación con enterocolitis necrotizante.

Con la información disponible en las citadas guias clínicas se recomiendan 7 días de antibioticoterapia en pacientes con RPM de pretérmino con conducta expectante.
2 días i/v : eritomicina 250 mg c/ 6 hs más ampicilina 2 gr c/ 6 hs.
5 día v/o : eritromicina 333 mg c/ 8 hs más amoxicilina 250 mg c/ 8 hs. ( de ser comprimidos de 250 mg el tratamiento debe extenderse a 10 días con este antibiótico).No se recomienda el uso de eritromicina más amoxicilina-ac clavulánico.(1)(2)(3)(4).

En las pacientes portadoras de Estrepto del grupo B (EGB) debe realizarse en el momento del parto tto profiláctico de acuerdo a los protocolos ya establecidos para disminuir infección neonatal, independientemente del tratamiento antibiótico previo.(1)(2)

Se encontraron multiples revisiones que llegan a conclusiones similares:(5-6-7-8-9-10-11)

Conclusiones:

1. El tratamiento en la rotura prematura de membranas con atibióticos no debe extenderse más allá de 7 a 10 días, según combinación y dosis.
2. Los tratamientos prolongados no están planteados ni han sido evaluados en la bibliografía analizada.
3. En contraratida con revisión anterior de nuestro grupo, en la que se planteaba eritromicia como primer antibiótico, la nuestra plantea la combinación de eritromicina como la mejor opción.

Planteamos en base a estos datos inmediato cambio en la duracíon y tipo de antibióticos en la RPM en nuestra maternidad.

Bibliografía

1- Mark H. Yudin, MD, Toronto ON Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver BC Nancy Van Eyk, MD, Halifax NS Antibiotic Therapy in Preterm Premature Rupture of the Membranes. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELIN. JOGC No. 233, September 2009

2-American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes. VOL. 109, NO. 4, APRIL 2007.

3- Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Ramsey RD, Rabello YA,
et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature
rupture of the membranes; a randomized controlled trial. National Institute of Child
Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA
1997;278:989–95.

4- ORACLE--antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Paediatr Suppl. 2002;91(437):12-5.-

5- Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

6-Kenyon S., Boulvain M., Neilson James P . Antibiotics for preterm rupture of membranes.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.

7- Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. American Academy of Family Physicians 2006;15: -73, 4.

8- Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Ginecol 2003;189 ( 3 ): 799-802 .

9-Jazayeri A.Premature Rupture of Membranes :http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview avaliable Sep 9, 2008.

10-Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7.

11- L.Lorente, S.Zunini, A. Mandia. Tipo de antibioticoterapia profiláctica para la RPM.http://cyberpancho.blogspot.com

Suplemento de calcio para prevenir la preeclampsia y disminuir la morbimortalidad feto- neonatal

Dr: Juan Amaral
Residente de primer año Clínica Ginecotocológica C HPR

Introducción:

Los Estados hipertensivos del embarazo son una de las patologías mas frecuentes a la en nuestra maternidad. Recientes informes sugieren la utilización de calcio oral complementario en estas situaciones. En cambio en nuestra maternidad no se lo utiliza.

Objetivo:

Verificar en base a la evidencia actual, la utilidad de la administración de calcio oral.

Material y métodos:

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos cochrane, pubmed, mdconsult. Basándonos en los criterios de la mejor evidencia tomando y fundamentalmente meta análisis y revisiones Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguiente palabras clave: “preeclampsia ” y “ calcium supplementation” Se limitó el período de búsqueda desde 1996 al 2009.

Resultados:

Encontramos un primer Meta análisis que estudia el efecto del suplemento de calcio en hipertensión gestacional y preeclampsia de1996 (Bucher HC). 1 Este toma 14 estudios ramdomizados incluyendo 2459 pacientes.

Este estudio demostró una disminución considerable de cifras de PA en pacientes que utlizaron el calcio en comparación con grupo control. Demostró una reducción en la presión sistólica de – 5.40 mmHg (intervalo de confianza 95%, -7.81 a -3.00 mmHg) y en la presión diastólica de -3.44 mmHg (intervalo de confianza 95%, -5.20 a -1.68 mmHg). El riesgo relativo (RR) para preeclampsia de mujeres con suplemento de calcio en relación al placebo fué de 0.38.

Un segundo y mayor metanálisis (Cochcrane database system review ) estudia el suplemento de calcio durante el embarazo como preventivo de complicaciones relacionadas a los estados hipertensivos. 2006 ( Hofmever G) 2 , a diferencia del primero analizado que se basó en la reducción de cifras de PA. En este se incluyen
12 estudios de buena calidad ( diferentes a los incluidos en el primer metanálisis).
El riesgo de presión elevada fue reducido con suplemento de calcio en relación al placebo (11 trials, 14946 pacientes, RR: 0.70, intervalo de confianza 95%. 0.57 a 0.86).
Hubo importante reducción en el riesgo de preeclampsia en pacientes que se administró suplemento de calcio (12 trials, 15205 pacientes, RR: 0.48, intervalo de confianza 95% 0.33 a 0.69). El efecto de administración de calcio fue muy bueno en pacientes de alto riesgo (5 trials, 587 pacientes, RR:0.22, intervalo de confianza 95% 0.12 a 0.42).
La mortalidad materna y morbilidad fue reducida ( 4 trials, 9732 pacientes, RR: 0.80, IC 95% 0.65 a 0.97).

Un último estudio 2009 ( Kumar A ) -3- investigó el suplemento de calcio para la prevención de preeclampsia en primigestas con PA normal ( 524 )
La incidencia de preeclampsia fue significativamente menor en el grupo que implementó calio en relación al placebo (4% vs. 12%, RR: 0.31, IC: 95% 0.15a 0.63).
El riesgo de prematurez fué menor en el grupo que implemento calcio( 7% vs. 12.7%, RR: 0.51. IC: 95% 0.28 a 0.93)

Conclusiones:

En base a la evidencia disponible, se concluye que la utilización de calcio 1g día es efectiva para.

1. Reducir la PA en pacientes con Hipertensión durante el embarazo.
2. Prevenir el desarrollo de preeclampsia en pacientes con alto riesgo.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones severas y disminuir la morbimortalidad materno neonatal.
4. Prevenir la progresión de una preeclampsia leve a severa

Por lo tanto es efectivo como prevención primaria y secundaria por lo que debería implementarse de inmediato en nuestra maternidad.


Bibliografía:

1-. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, Hatala R, Cook DJ, Lang JD, Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996 Apr 10;275(14):1113-7

2-Hofmeyr GJ, Duley L, Atallah A. Dietary calcium supplementation for prevention of pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary. BJOG. 2007 Aug;114(8):933-43.

3-Kumar A, Devi SG, Batra S, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.

viernes, 8 de enero de 2010

Conducta expectante vs conducta activa en rotura prematura de membranas en embarazos de pre- término.

Bertolino L.
Residente de la Clínica Ginecotocológica C


Introducción

La rotura prematura de membranas ovulares es complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
El momento optimo de interrupción de la gestación es una situación clínica al cual nos enfrentamos frecuentemente dado que debemos tener en cuenta el riesgo de infecciones versus los de la premarurez. En nuestro servicio la interrupción de la gestación se realiza de forma sistemática a las 35 semanas de gestación.

Objetivo

Determinar hasta que edad gestacional se debe mantener una conducta expectante en pacientes en ausencia de elementos clínicos y paraclínicos de infección, con RPM de pretérmino según base de evidencia actual.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer. Se realizó búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “rupture premature of membrane”, “delivery “. Se incluyeron guías clínicas, metanálisis y revisiones sistemáticas; limitándose la búsqueda en el período 1999-2009.

Se encontraron 2 guias clínicas:
1- ACOG. Recomienda en un balance riego benecio, la interrupción a las 34 semanas. El riesgo de infección materno fetal y sus consecuencias excede los beneficios de continuar con la gravidez. Al llegar a las 34 semanas recomiendan la interrupción inmediata sin plantear maduración pulmonar farmacológica. (1)
2- Obstetrics and Ginecology clinics of North America. La interrupción debe hacerse en un centro que pueda tratar las eventuales comlicaciones maternas y cuente con CTI neonatal. Entre las 34 y36 semanas se plantea la interrupción de la gravidez rápidamente sin realizar maduración pulmonar fetal, dado que se encuentra aumentado el riesgo de corioamnionitis con el tratamiento conservador y la morbilidad neonatal severa y mortalidad por prematurez son bajas.

En la gestación de 32 y 33 semanas hay riesgo de síndrome de distres respiratorio(SDR) y otras morbilidades dependientes de la prematurez, por lo que debe realizarse maduración pulmonar fetal, posteriormente el beneficio feto-neonatal de continuar con conducta expectante es limitado. Para los autores debe considerarse seriamente la interrupción en lugar de tratamiento conservador de comprobarse madurez pulmonar, o luego de inducirla farmacológicamente (2) Las siguientes revisiones y metanalisis ofrecen conclusiones similares (3 ) ( 4 )

Conclusiones

En función de la evidencia disponible se plantea la interrupción de la gravidez en toda RPM a las 34 semanas de gestación, independientemente de la maduración pulmonar fetal previa, dado que el riesgo de complicaciones es mayor con la conducta expectante.
Se plantea la interrupción entre las 32 y 33 semanas más 6 días previa maduración pulmonar fetal adecuando la decisión a los resultados del CTI neonatal de la maternidad.
La conducta de esperar hasta la 35 semanas no esta avalada por la evidencia científica por lo que es urgente un cambio al respecto en nuestra maternidad

BIBLIOGRAFIA

(1)Carrie A. Premature rupture of membranes. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 80).

(2) Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

(3) Hyagriv N. Simhan, Timothy P. Canavan Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies BJOG 2005, 4-;(112 Suppl) 1:32-7.

(4) Harting L. Chari R, Friesen C, Vandermeer B, Lacaze-Masmonteil. A systematic review of intentional delivery In women with preterm prelabor rupture of membranes. J. Mater Fetal Neonatal Med. 2006 , 19 (3):177-87