Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini-, Dr. A. Mandiá
Médicos Residentes de primer año Clínica Ginecotocológica C.
Introducción
El tratamiento de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas (RPM) esta en un continuo proceso de cambio. Se discute el manejo óptimo de las mujeres que presentan rotura prematura de membranas previo a las 37 semanas.
Objetivo
Nuestro objetivo es revisar la evidencia existente sobre el tratamiento de la RPM de más de 24 semanas de edad gestacional a efectos de construir flujograma de conductas a seguir.
Material y métodos
Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, Cochrane, gfmer.
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
preterm labor – trabajo de parto de pre-término,
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas,
Se incluyeron únicamente metanálisis, estudios aleatorizados y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2010.
Se encontraron y tomaron en cuenta el boletín práctico de la American College N° 80, abril 2007 [i]y la guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists N° 44, noviembre 2006 [ii] así como los aspectos previamente estudiado y publicados por el grupo de tutorías de Residentes de Primer año durante el periodo 2009 – 2010 [iii] [iv] [v] [vi] [vii] [viii]
Resultados
Está claramente establecido por la evidencia los siguientes hechos
1- Frente a la sospecha de corioamnionitis: interrupción de la gravidez independiente de la EG
2- Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: interrupción de la gravidez
3- Ante una rotura prematura de membranas en pacientes con una edad gestacional igual o mayor de 34 semanas de EG: interrupción de la gravidez
4- Al momento de la interrupción valorar la situación obstétrica si la misma es favorable se puede utilizar misoprostol u oxitocina, si la misma es desfavorable mediante misoprostol.
5- Si la gravidez es menor a 34 semanas, entre 32 – 33 semanas se realizara maduración pulmonar completa y posterior interrupción dependiendo del centro neonatológico que cuente la institución.
6- Si la ruptura prematura de membranas se produce entre las 31 – 26 semanas se mantendrá conducta expectante y vigilante.
7- Valoración clínica cada 4 – 6 hs de parámetros infecciosos
8- Valoración semanal de parámetros paraclínicos como hemograma y PCR
9- Solicitud cada 15 dias de una ecografía obstétrica valorando el crecimiento fetal.
10- Tratamieto antibiótico comenzando: 2 días i/v : eritomicina 250 mg c/ 6 hs más ampicilina 2 gr c/ 6 hs.5 día v/o : eritromicina 333 mg c/ 8 hs más amoxicilina 250 mg c/ 8 hs. ( de ser comprimidos de 250 mg el tratamiento debe extenderse a 10 días con este antibiótico).
11- No se recomienda el uso de amoxicilina-ac clavulánico
Conclusiones
en base a estos criterios hemos establecido el flujograma de decisiones
(ver siguiente página)
BIBLIOGRAFIA
[i] ACOG Practic Ebulletin Clinical Management Guidelines For Obstetrician–Gynecologists Number 80, Abril 2007
[ii] Royal College of Obstetricians and Gyneacologists Guideline N° 44, noviembre 2006
[iii] http://cyberpancho.blogspot.com/
[iv] L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá Oxitocina o Misoprostol para la inducción del parto en pacientes con RPM http://cyberpancho.blogspot.com/2009/10/oxitocina-o-misoprostol-para-la.htm l2009
[v] S. Zunini.,A. Mandia ,L. Lorente Tipo de Antibioticoterapia profiláctica para la RPM., http://cyberpancho.blogspot.com/2009/09/tipo-de-antibioticoterapia-profilactica.html 2009
[vi] Bertolino L Duracion Recomendada del Tratamiento Antibiotico en la Rotura Prematura de Membranas . http://cyberpancho.blogspot.com/2010/01/duracion-recomendada-del-tratamiento.html 2010
[vii] Bertolino L Conducta expectante vs conducta activa en rotura prematura de membranas en embarazos de pre- término. http://cyberpancho.blogspot.com/2010/01/conducta-expectante-vs-conducta-activa.html 2010
[viii] Lorente L., Zunini S., Mandiá A. Hemograma y PCR diarias para diagnosticar corioamnionitis? http://cyberpancho.blogspot.com/2010/03/hemograma-y-pcr-diarias-para.html 2010
viernes, 12 de marzo de 2010
jueves, 4 de marzo de 2010
Hemograma y PCR diarias para diagnosticar corioamnionitis?
Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá
Médicos Residentes Clínica Ginecológica C
Introducción
En el CHPR a toda paciente con Ruptura Prematura de Membranas,se le solicita diariamente un hemograma valorando la leucocitosis y Proteina c Reactiva con el objetivo de despistar precozmente elementos de corioamnionitis
Objetivo
Nuestro objetivo es revisar la evidencia actual sobre la frecuencia de la solicitud de estos estudios y el valor para el diagnostico que ellos tienen .
Material y métodos
Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane..
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas, chorioamnionitis – corioamnionitis, leucocytosis – leucocitosis,
c reactive protein – proteína c reactiva
Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2009.
Se obtuvieron 2 revisiones sistemáticas: RD Trochez-Martinez (1), Van de Laar I (2)
Se consideró también el boletín práctico de la American College N° 80, abril 2007 (3) y la guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists N° 44, noviembre 2006 (4).
Resultados
En la Revision Sistemática de (RD Trochez-Martinez) se evaluó si la PCR predice corioamnionitis y / o sepsis neonatal en mujeres con ruptura prematura de membranas
Este metaanálisis llevó una búsqueda de 200 investigacione clínicas, de las cuales sólo cinco cumplieron con los criterios de inclusión. Estos cinco artículos reúnen información sobre 381 pacientes e informan sobre el valor de la PCR como un predictor de corioamnionitis histológica Y/o clínica.
Ninguno de los artículos seleccionados demuestra la utilidad de la PCR como un predictor de la sepsis neonatal.
PCR fue moderadamente predictivo de corioamnionitis histológica pero no para la clínica.
Este metaanálisis no apoya el uso de la PCR en mujeres con RPM.
En la Revisión Sistematica de Van de Laar I hubo ocho estudios que (comprenden 610 casos) que cumplieron con los criterios de inclusión. Tres de los estudios concluyen que la PCR es una herramienta de diagnóstico útil para la corioamnionitis (OR que van desde 4,2 hasta 191,6), aunque uno de ellos sugirió un umbral más alto de PCR. Los otros cinco estudios concluyen lo contrario ( OR que van desde 1,4 hasta 17,7).
Este estudio concluye que no hay pruebas claras que apoyen el uso de PCR para el diagnóstico precoz de corioamnionitis, y sugieren investigaciones adicionales .
La guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (N° 44, noviembre 2006), recomienda la solicitud semanal de un hemogramay PCR.
Esta frecuencia semanal está basada en la baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico de corioamnionitis de estos parámetros.
Se destaca el estricto control, cada 4 a 6 hras de elementos clínicos comomlos elementos de mayor valor diagnóstico.
La American College (en su publicación número 80) reafirma la baja sensibilidad y especificidad de esta paraclínica y recuerda que el aumento de leucocitosos puede en ocasiones ser debida al uso de corticoides.
Conclusiones
La paraclínica (leucocitosis y PCR) tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de corianmionitis
Los corticoides pueden elevar la leucocitosis
La frecuencia recomendada en caso de realizar estos estudios (dada su baja sensibilidad) es semanal
Se sigue reforzando el valor de la clínica por sobre estos parámetros
Existe una clara diferencia entre las recomendaciones de la evidencia científica y la práctica clínica diaria en nuestro medio.
Médicos Residentes Clínica Ginecológica C
Introducción
En el CHPR a toda paciente con Ruptura Prematura de Membranas,se le solicita diariamente un hemograma valorando la leucocitosis y Proteina c Reactiva con el objetivo de despistar precozmente elementos de corioamnionitis
Objetivo
Nuestro objetivo es revisar la evidencia actual sobre la frecuencia de la solicitud de estos estudios y el valor para el diagnostico que ellos tienen .
Material y métodos
Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane..
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas, chorioamnionitis – corioamnionitis, leucocytosis – leucocitosis,
c reactive protein – proteína c reactiva
Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2009.
Se obtuvieron 2 revisiones sistemáticas: RD Trochez-Martinez (1), Van de Laar I (2)
Se consideró también el boletín práctico de la American College N° 80, abril 2007 (3) y la guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists N° 44, noviembre 2006 (4).
Resultados
En la Revision Sistemática de (RD Trochez-Martinez) se evaluó si la PCR predice corioamnionitis y / o sepsis neonatal en mujeres con ruptura prematura de membranas
Este metaanálisis llevó una búsqueda de 200 investigacione clínicas, de las cuales sólo cinco cumplieron con los criterios de inclusión. Estos cinco artículos reúnen información sobre 381 pacientes e informan sobre el valor de la PCR como un predictor de corioamnionitis histológica Y/o clínica.
Ninguno de los artículos seleccionados demuestra la utilidad de la PCR como un predictor de la sepsis neonatal.
PCR fue moderadamente predictivo de corioamnionitis histológica pero no para la clínica.
Este metaanálisis no apoya el uso de la PCR en mujeres con RPM.
En la Revisión Sistematica de Van de Laar I hubo ocho estudios que (comprenden 610 casos) que cumplieron con los criterios de inclusión. Tres de los estudios concluyen que la PCR es una herramienta de diagnóstico útil para la corioamnionitis (OR que van desde 4,2 hasta 191,6), aunque uno de ellos sugirió un umbral más alto de PCR. Los otros cinco estudios concluyen lo contrario ( OR que van desde 1,4 hasta 17,7).
Este estudio concluye que no hay pruebas claras que apoyen el uso de PCR para el diagnóstico precoz de corioamnionitis, y sugieren investigaciones adicionales .
La guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (N° 44, noviembre 2006), recomienda la solicitud semanal de un hemogramay PCR.
Esta frecuencia semanal está basada en la baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico de corioamnionitis de estos parámetros.
Se destaca el estricto control, cada 4 a 6 hras de elementos clínicos comomlos elementos de mayor valor diagnóstico.
La American College (en su publicación número 80) reafirma la baja sensibilidad y especificidad de esta paraclínica y recuerda que el aumento de leucocitosos puede en ocasiones ser debida al uso de corticoides.
Conclusiones
La paraclínica (leucocitosis y PCR) tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de corianmionitis
Los corticoides pueden elevar la leucocitosis
La frecuencia recomendada en caso de realizar estos estudios (dada su baja sensibilidad) es semanal
Se sigue reforzando el valor de la clínica por sobre estos parámetros
Existe una clara diferencia entre las recomendaciones de la evidencia científica y la práctica clínica diaria en nuestro medio.
BIBLIOGRAFIA
[1] RD Trochez-Martinez, a P Smith, b RF Lamont Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review
BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
Volume 114 Issue 7, Pages 796 - 801
[2] Van de Laar I, van der Ham DP, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW. Eur J Obstet Precisión de la determinación de la proteína C-reactiva en la predicción de la corioamnionitis y la infección neonatal en mujeres embarazadas con rotura prematura de membranas: una revisión sistemática Gynecol Reprod Biol. 2009 Dec; 147 (2) :124-9. Epub 2009 Oct 12.
.
[3] ACOG Practic Ebulletin Clinical Management Guidelines For Obstetrician–Gynecologists Number 80, Abril 2007
[4] Royal College of Obstetricians and Gyneacologists Guideline N° 44, noviembre 2006
martes, 2 de marzo de 2010
Criterios clinicos para solicitar Anticuerpos para detección del Sindrome Anticuerpo Antifosfolipidico del embarazo
A.Mandiá, S. Zunini, L. Lorente
Introducción
El Sindrome de Anticuerpo Antifosfolipídico tiene una prevalencia del 1-5% (1)y se asocia a malos resultados obstétricos; sin embargo su screening en forma universal no está justificado. (2) En nuestro medio, muchas veces se solicita la pesquisa de estos anticuerpos en forma dispar, teniendo en cuenta que son estudios costosos y su solicitud en forma indiscriminada representa un gasto importante para el sistema de salud.
Objetivo
Determinar cuáles son las manifestaciones clínicas asociadas al Síndrome de Anticuerpo Antifosfolipídico del embarazo (SAFE) que justifican la detección de anticuerpos vinculados a esta entidad, de manera de racionalizar recursos.
Métodos
Se realizó una búsqueda en inglés en las siguientes base de datos: pubmed, cochrane, gfmer, md-consult. Se utilizaron las siguientes palabras claves: “thrombophilia”, “antiphospholipid antibody syndrome”, “screening”, “pregnancy”.
Se incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.
Resultados
Se encontraron 6 revisiones (3-4-5-6-7-8)y una guía clínica. (9) En cuanto al diagnóstico de SAFE, todas toman como criterio diagnóstico lo establecido en el encuentro internacional en Sapporo (10) y su actualización en Australia.(11) En el se estableció que debe realizarse el diagnóstico en base a un criterio clínico y a una prueba paralínica que cumpla ciertos requisitos.
Las revisiones halladas concuerdan en que no está justificado solicitar en forma universal la presencia de anticuerpos antifosfolpídicos.
El consenso uruguayo sobre SAF en el embarazo propone las siguientes manifestaciones obstétricas: DPPNI, Pre-eclampisa-eclampsia, pérdida de uno o más embarazos a cualquier edad gestacional, RCIU, óbito fetal. (12)
Conclusiones
De lo analizado en las guias clínicar citadas hau una concordancia de criterios resumidas en el consenco de Sapporo,.
Para establecer un diagnóstico de SAFE es necesario la presencia de trombosis arterial o venosa así como antecedentes obstétricos desfavorables
Los eventos clínicos asociados al SAFE son:
· Uno o más episodios clínicos de trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano
· Eventos obstétricos adversos:
§ uno o más muertes fetales inexplicadas mayor a 10 semanas de gestación, con fetos morfológicamente normal documentado por ecografía o exámen directo
§ uno más partos prematuros antes de las 34 semanas de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o reconocidas características de insuficiencia placentaria
§ tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de las 10 semanas de gestación, excluyendo causas maternas anatómicas y causas paternas y maternas cromosómicas
Se entiende por elementos de insuficiencia placentaria pudiendo el oligoamnios, restricción del crecimiento intrauterino y alteraciones del estudio doppler materno-fetal entre otros.
CONCLUSIONES FINALES
Los exámenes de laboratorio deben solicitarse únicamente cuando los antecedentes clínicos de la paciente lo justifiquen (Consenso Internacional de Sapporo).
El Consenso Uruguayo no hace referencia clara de cuales son los criterios para solicitar los estudios paraclínicos. La conclusiones finales de este consenso sugieren la realización de los estudios con criterios diferentes.
El no establecimiento de estos criterios claramente, a nuestro criterio ha redundado en el uso desmesurado de paraclínica y sobre-diagnóstico.
Proponemos la adopción de los criterios universalmente aceptados para iniciar estudios de SAFE.
BIBLIOGRAFÍA
1-Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2000;15(2):145–51
2-British Journal of Haematology, 2001; 114: 512-528
3-Rand JH. The Antiphospholipid Syndrome. Hematology Am Soc Hematol. 2007:136-42
4-Screening for thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006,33:389–395
5-Acquired Thrombophilia during Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006, 33: 375–388
6-Thrombophilia Screening in Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey.2005; 60 (6):394-404
7-Management of the Obstetric Antiphospholipid Syndrome. American College of Rheumatology. 2004;50 (4):1028–1039
8-J.G. Hanly., Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003;168(13):1675-82
9-Antiphospholipid Syndrome. ACOG Practice Bulletin., Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2005,68
1o-International classification criteria for antiphospholipid syndrome: synopsis of a post-conference workshop held at the Ninth International (Tours) aPL Symposium. Wilson et al. Lupus.2001; 10: 457-460
11-Miyakis S., Lockshin M. Atsumi International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006;(4): 295–306
12-Pons E. J, Otero A, Pou R. Consenso Uruguayo sobre SAF del embarazo Publicacion Aventis 8 agosto 2002
Introducción
El Sindrome de Anticuerpo Antifosfolipídico tiene una prevalencia del 1-5% (1)y se asocia a malos resultados obstétricos; sin embargo su screening en forma universal no está justificado. (2) En nuestro medio, muchas veces se solicita la pesquisa de estos anticuerpos en forma dispar, teniendo en cuenta que son estudios costosos y su solicitud en forma indiscriminada representa un gasto importante para el sistema de salud.
Objetivo
Determinar cuáles son las manifestaciones clínicas asociadas al Síndrome de Anticuerpo Antifosfolipídico del embarazo (SAFE) que justifican la detección de anticuerpos vinculados a esta entidad, de manera de racionalizar recursos.
Métodos
Se realizó una búsqueda en inglés en las siguientes base de datos: pubmed, cochrane, gfmer, md-consult. Se utilizaron las siguientes palabras claves: “thrombophilia”, “antiphospholipid antibody syndrome”, “screening”, “pregnancy”.
Se incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.
Resultados
Se encontraron 6 revisiones (3-4-5-6-7-8)y una guía clínica. (9) En cuanto al diagnóstico de SAFE, todas toman como criterio diagnóstico lo establecido en el encuentro internacional en Sapporo (10) y su actualización en Australia.(11) En el se estableció que debe realizarse el diagnóstico en base a un criterio clínico y a una prueba paralínica que cumpla ciertos requisitos.
Las revisiones halladas concuerdan en que no está justificado solicitar en forma universal la presencia de anticuerpos antifosfolpídicos.
El consenso uruguayo sobre SAF en el embarazo propone las siguientes manifestaciones obstétricas: DPPNI, Pre-eclampisa-eclampsia, pérdida de uno o más embarazos a cualquier edad gestacional, RCIU, óbito fetal. (12)
Conclusiones
De lo analizado en las guias clínicar citadas hau una concordancia de criterios resumidas en el consenco de Sapporo,.
Para establecer un diagnóstico de SAFE es necesario la presencia de trombosis arterial o venosa así como antecedentes obstétricos desfavorables
Los eventos clínicos asociados al SAFE son:
· Uno o más episodios clínicos de trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano
· Eventos obstétricos adversos:
§ uno o más muertes fetales inexplicadas mayor a 10 semanas de gestación, con fetos morfológicamente normal documentado por ecografía o exámen directo
§ uno más partos prematuros antes de las 34 semanas de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o reconocidas características de insuficiencia placentaria
§ tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de las 10 semanas de gestación, excluyendo causas maternas anatómicas y causas paternas y maternas cromosómicas
Se entiende por elementos de insuficiencia placentaria pudiendo el oligoamnios, restricción del crecimiento intrauterino y alteraciones del estudio doppler materno-fetal entre otros.
CONCLUSIONES FINALES
Los exámenes de laboratorio deben solicitarse únicamente cuando los antecedentes clínicos de la paciente lo justifiquen (Consenso Internacional de Sapporo).
El Consenso Uruguayo no hace referencia clara de cuales son los criterios para solicitar los estudios paraclínicos. La conclusiones finales de este consenso sugieren la realización de los estudios con criterios diferentes.
El no establecimiento de estos criterios claramente, a nuestro criterio ha redundado en el uso desmesurado de paraclínica y sobre-diagnóstico.
Proponemos la adopción de los criterios universalmente aceptados para iniciar estudios de SAFE.
BIBLIOGRAFÍA
1-Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2000;15(2):145–51
2-British Journal of Haematology, 2001; 114: 512-528
3-Rand JH. The Antiphospholipid Syndrome. Hematology Am Soc Hematol. 2007:136-42
4-Screening for thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006,33:389–395
5-Acquired Thrombophilia during Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006, 33: 375–388
6-Thrombophilia Screening in Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey.2005; 60 (6):394-404
7-Management of the Obstetric Antiphospholipid Syndrome. American College of Rheumatology. 2004;50 (4):1028–1039
8-J.G. Hanly., Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003;168(13):1675-82
9-Antiphospholipid Syndrome. ACOG Practice Bulletin., Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2005,68
1o-International classification criteria for antiphospholipid syndrome: synopsis of a post-conference workshop held at the Ninth International (Tours) aPL Symposium. Wilson et al. Lupus.2001; 10: 457-460
11-Miyakis S., Lockshin M. Atsumi International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006;(4): 295–306
12-Pons E. J, Otero A, Pou R. Consenso Uruguayo sobre SAF del embarazo Publicacion Aventis 8 agosto 2002
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