Clínica Ginecotocológica A "Prof. Dr. Leonel Briozzo"





jueves, 17 de junio de 2010

Inicio, duración y suspensión de la terapia hormonal en la menopausia

Síntesis de la conferencia presentada en el Congreso de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM) Mexico- junio 2010

Dr. Francisco Cóppola

Ginecólogo Endocrinólogo

Prof. Adjunto Ginecología y Obstetricia Clínica Ginecológica C Facultad de Medicina Universidad de la República Uruguay

Past-president SUEGYM (Sociedad Uruguaya de Endocrinología Ginecológica y Menopausia)

Presidente Sociedad Uruguaya de Ginecología

En el año 2002 se publicó la investigación WHI (2002)[i] destinado a estudiar el balance riesgo beneficio para el uso prolongado de terapia hormonal (TH) en la menopausia. Casi de inmediato en Estados Unidos (y luego en el resto del mundo) se produjeron cambios radicales en la prescripción de terapias basadas en estrógenos y progesterona para la menopausia. Pocas veces un único estudio impactó tanto y tan rápidamente en la prescripción con una caída abrupta. Posteriormente las instituciones de referencia en USA han recomendado una y otra vez, con uniformidad de criterios la terapia hormonal “-sólo para síntomas -el menor tiempo- la menor dosis,” cuando estos son moderados a severos. (American College of Obstetricians and Gynecologists [ii], North American Menopause Society y The Endocrine Society [iii], European Menopause and Andropause Society -EMAS[iv] etc).

Sin embargo y asombrosamente, 8 años después las opiniones y puntos de vista acerca de la TH varían ampliamente entre especialistas y médicos generales. Como los médicos tienen una fuerte influencia sobre el comportamiento de las mujeres hacia la menopausia[v], finalmente las usuarias suelen recibir información desequilibrada e incompleta, con la contribución de los medios de comunicación y otras fuentes. Los primeros artículos ponían énfasis en los beneficios de TH y como contrapartida luego de WHI se pone énfasis en los riesgos. Se ha evaluado que la calidad global de la información sobre la menopausia es pobre y cargada de defectos metodológicos, contradicciones y conflictos de intereses[vi]. La confusión reina en los usuarios sobre los pros y los contras de tomar hormonas para los síntomas menopáusicos[vii] [viii].

Síntomas menopáusicos

Debemos precisar los síntomas menopáusicos, se refiere a los síntomas vasomotores (sudoración, sofocos) sequedad vaginal y los trastornos del sueño consiguientes. Atribuir todo suceso adverso de la vida de una mujer a la menopausia es información errónea.

Inicio de la terapia Hormonal TH se prescribe en la perimenopausia y menopausia temprana para el alivio de síntomas de la menopausia y el tratamiento de la atrofia vulvo-vaginal . El balance riesgo beneficio es favorable para pacientes jóvenes (sin contraindicaciones) pero es menos aceptable cuanto más avanza la edad. Esta recomendación está basada en la mejor evidencia científica (recomendación grado A)[ix], concepto válido para la menopausia fisiológica. La Falla ovárica precoz (antes de los 40 años) y la menopausia temprana (antes de los 45) requiere salvo contraindicaciones terapia hormonal a pesar de no presentar síntomas (recomendación grado A). En estos casos hay un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, y más a menudo síntomas intensos. Se trata de un grupo de pacientes muy jóvenes donde habitualmente los riesgos son muy reducidos. Sin embargo las conclusiones en este aspecto de derivan de estudios pequeños y se requieren mejores estudios.[x] En la menopausia fisiológica, la terapia hormonal NO juega ningún papel en prevención de enfermedades crónicas. En osteoporosis donde si se demuestra beneficio, como se dispone de otras terapéuticas efectivas con menor exposición a riesgos, tampoco está indicada.

Duración óptima del tratamiento No hay datos claros sobre la duración óptima del tratamiento para la menopausia fisiológica. Las directivas clínicas que aconsejan el uso de la menor dosis el menor tiempo y sólo para síntomas deben continuar aplicándose. Se aconseja reducir la dosis a medida que avanza la edad. En la falla ovárica precoz debe alcanzarse al menos la edad de la menopausia fisiológica (51 años)[xi]. Los efectos adversos a largo plazo están relacionados a la duración del tratamiento y este tiempo es acumulativo (se deben sumar años de terapia anteriores aún con períodos de suspensión)

Dosis Luego de la publicación del WHI se ha prestado mayor atención en la reducción de las dosis que permite usar menos progestágenos. Se considera dosis bajas a 0.5 mg estradiol oral, 0.014 a 1.5 mg de medroxiprogesterona, 0.5 mg drospirenona, 50 mg progesterona micronizada [xii]. Estas dosis son eficaces para el control de síntomas,[xiii] [xiv] y protección ósea [xv]. La tolerabilidad [xvi] y la seguridad serían superiores[xvii], incluido el menor riesgo comparativo de hiperplasia endometrial [xviii].

También se ha informado mayor seguridad en el uso de progesterona en sustitución de las progestinas [xix]. No obstante los datos de ensayos clínicos sobre la seguridad a largo plazo de estos preparados son aún mínimos y la deducción de que los efectos a largo plazo son más aceptables es probable, pero queda por ser demostrada.

Supresión del tratamiento Un 60% de las mujeres tienen una persistencia espontánea de los síntomas menor a 7 años, pero en un 15% pueden continuar por más de 15 años [xx] [xxi] , por lo que es impredecible la respuesta a la interrupción del tratamiento. Varios esquemas se han ensayado para la supresión de la terapia pero hay discrepancia sobre el enfoque óptimo del esquema de suspensión. No sabemos con certeza si es mejor la suspensión abrupta, o a través de un proceso lento durante un período de 6-12 meses o la variante de una disminución en el número de días por semana en los que se recibe el tratamiento, recientes datos sugieren que la reducción paulatina es más exitosa[xxii]. No obstante los datos indican hay una recurrencia al menos de 25 [xxiii] independiente de la edad, de la duración del tratamiento.

Por lo tanto


· La terapia hormonal es aceptable (si no hay contraindicaciones) para su uso corto plazo para reducir los síntomas moderados a severos, tanto más aceptable cuanto más joven sea a quien se la indicamos.

· En las mujeres mayores pueden tiene una relación menos aceptable, (tanto menos aceptable cuanto más nos alejemos de la edad normal de la menopausia y cuanto más tiempo de terapia hormonal se ha acumulado.

· Las dosis bajas son más aceptables y deben reducirse a medida que avanza la edad.

· Las mujeres que experimentan falla ovárica precoz (menopausia prematura), tienen una situación diferente, se les debe sugerir terapia hormonal al menos hasta la edad de la menopausia fisiológica

· Al suspender la terapia las recurrencias son frecuentes y no se conoce un mecanismo optimo para hacerlo



[i] Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy

postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled

trial. JAMA 2002;288:321–33.

[ii] American College of Obstetricians and Gynecologists, Women’s Health Care Physicians. ACOG

practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol

2004;103:203–16.

[iii] The North American Menopause Society POSITION STATEMENT Estrogen and progestogen use in

postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society

Menopause:2010; 17: 242/255

[iv] Skouby SO, Al-Azzawi F, Barlow D, et al. Climacteric medicine: European Menopause and Andropause

Society (EMAS) 2004/2005 position statements on peri- and postmenopausal hormone replacement

therapy. Maturitas 2005;51:8 –14.

[v] Levens E, Williams RS: Current opinions and understanding of menopausal women about hormone replacement therapy (HRT)- theUniversity of Florida experience. Am J Obstet Gynecol 2004, 191:641-646.

[vi] Perez-Lopez FR: An evaluation of the contents and quality of menopause information on the World Wide Web. Maturitas 2005, 49:276-282

[vii] Mosconi P, Donati S, Colombo C, Mele A, Liberati A, Satolli R. Informing women about hormone replacement therapy: the consensus conference statement for Consensus Conference Working

Group BMC Women's Health 2009, available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6874/9/14

[viii] Use of hormone replacement therapy by postmenopausal women after publication of the Women's Health Initiative Trial. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Apr;60(4):460-2.

[ix] MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V: Oraloestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004: CD002978.

[x] Treatment of premature ovarian failure trial: description of an ongoing clinical trial. Cartwright B, Robinson J, Rymer J. Menopause Int. 2010 Mar;16(1):18-22.

[xi] Treatment of premature ovarian failure trial: description of an ongoing clinical trial. Cartwright B, Robinson J, Rymer J. Menopause Int. 2010 Mar;16(1):18-22

[xii] Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH. Relief of vasomotor symptoms and vaginal

atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Fertil

Steril 2001;75:1065–79.

[xiii] Bachmann GA, Schaefers M, Uddin A, Utian WH. Lowest effective transdermal 17-estradiol dose for

relief of hot flushes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;

110:771–9

[xiv] Warren MP. Historical perspectives in postmenopausal hormone therapy: defining the right dose and

duration. Mayo Clin Proc 2007;82:219 –26.

[xv] Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002; 287:2668–76

[xvi] Ettinger B: Vasomotor symptom relief versus unwanted effects: role of estrogen dosage. Am.

J. Med. 2005;118(12B), 74S–8S.

[xvii] Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wilborn W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART Study): a randomized

controlled trial. JAMA 1996;276:1397–403.

[xviii] Marjoribanks J, Lethaby A, Hickey M, Farquhar C- Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Furness S, Roberts. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15.

[xix] Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F: Unequal risks for breast cancer associated

with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res. Treat. 2008: 107(1), 103–11;(2) 1.


[xx]

Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y AcadSci 1990;592:52–86.

[xxi] Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, Blackwell TL, Bauer DC, Sawaya GF.Persistent hot flushes in older postmenopausal women. Arch Intern Med 2008;168:840-846

[xxii] Discontinuing postmenopausal hormone therapy: an observational study of tapering versus quitting cold turkey: is there a difference in recurrence of menopausal symptoms? Haskell SG, Bean-Mayberry B, Gordon K.Menopause. 2009 May-Jun;16(3):494-9.

[xxiii] Grady D, Ettinger B, Tosteson AN, Pressman A, Macer JL: Predictors of difficulty

when discontinuing postmenopausal hormone therapy. Obstet. Gynecol 2003. 102(6), 1233–1239.