CYBERPANCHO

EVALUACIÓN DEL RESIDENTE DE GINECOLOGÍA

2010-09-25T09:46:00.000-07:00

EVALUACIÓN SEGÚN COMPETENCIAS

Examinado ____________________________________________________Fecha: ________________

Residente: ________________________________________ ¡ R-1 ¡ R-2 ¡ R-3

1. Habilidades para la Conducción de la Entrevista Médica

· Capacidad para redactar la Historia Clínica

· Capacidad para realizar en cualquier ambiente la anamnesis completa, incluido los aspectos psicosociales y ambientales que inciden en la salud de las personas

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

2. . Habilidades para la Conducción del Examen Físico

Capacidad para realizar

Examen general
Examen abdominal y lumbar
Especuloscopia, tacto vaginal y toma de citología
Reconoce el epitelio vulvovaginal normal y sus anomalias mas frecuente
Identifica el cervix normal y las anomalías
Se contempla el pudor y los aspectos psicologicos referentes al examen vaginal

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

3. . Habilidades para comunicarse en su ejercicio profesional

· . Capacidad para comunicarse de manera eficaz oralmente, por escrito con:

§ Los pacientes

§ La familia

§ El equipo de salud

· Capacidad para comunicar la naturaleza y severidad del padecimiento

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

4. Capacidad para formular hipótesis diagnósticas

· tiene en cuenta, los datos anamnésicos, los hallazgos del examen físico y las enfermedades prevalentes

· Selecciona las hipótesis primarias, analiza elementos a favor y en contra

· Formula hipótesis secundarias

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

5. Capacidad para seleccionar, indicar e interpretar las pruebas diagnósticas

· La solicitud de exámenes es apropiada para el caso, son relevantes, confirman las hipótesis, determina tratamientos, se contempla el costo beneficio,

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

6. . Habilidades para seleccionar laTerapéutica

· Capacidad para indicar una terapéutica acorde a la realidad psicobiologica del paciente

· Se contempla la aceptación del paciente a la terapéutica propuesta

· Se contemplan alternativas al tratamiento propuesto

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

7. Colposcopia

· Enfocar correctamente

· Tinción adecuada

· Identificar un cuello anormal

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

8. Destrezas en Ecografia

· Identificación de útero y anexos

· Mediciones adecuadas

· Identifica miomatosis, diagnostica embarazo, mide línea endometrial

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

9. Destrezas en Laparoscopia

· Realiza una laparoscopia diagnostica

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

Habilidades quirúrgicas

10. Conizacion, legrado, cerclage, anexectomía.

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

11. Histerectomía vaginal

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

12. Histerectomía abdominal

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

13. TOT

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

14. Postoperatorio

· Maneja bien la analgesia

· Manejo de drenajes, etc

· Reconoce las complicaciones frecuentes

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

14. Farmacología

· Conoce la medicación utilizada, los efectos colaterales, y las interacciones. Maneja una correcta dosificación.

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

15. Capacidad para el uso de la tecnología para el aprendizaje

· Capacidad para el uso de computadores

· Capacidad para acceder a las fuentes de información

· Habilidad en búsquedas bibliograficas. Utiliza palabras clave, límites etc.

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

16. Capacidad para el uso de la evidencia en la práctica médica

· Selecciona el tipo de articulo que le interesa

· Es capaz de analizar críticamente un articulo

· Es capaz de responder preguntas mediante la búsqueda de la mejor evidencia

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

17. capacidad para aplicar los principios éticos y legales en la práctica de la medicina

· mantener la confidencialidad.

· respeto a la diversidad.

· respetar los derechos del paciente, del equipo de salud y de la comunidad.

· Capacidad para respetar y brindar cuidados al paciente terminal.

· Capacidad para expedir certificados de acuerdo con la legislación.

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

18. Iniciativa científica

Plantea problemas no resueltos en la práctica clínica cotidiana
Se plantea la necesidad de investigar
Iniciativa para publicar

1 2 3

Insatisfactorio

4 5 6

Satisfactorio

7 8 9

Sobresaliente

Inicio, duración y suspensión de la terapia hormonal en la menopausia

2010-06-17T12:25:00.000-07:00

Síntesis de la conferencia presentada en el Congreso de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM) Mexico- junio 2010

Dr. Francisco Cóppola

Ginecólogo Endocrinólogo

Prof. Adjunto Ginecología y Obstetricia Clínica Ginecológica C Facultad de Medicina Universidad de la República Uruguay

Past-president SUEGYM (Sociedad Uruguaya de Endocrinología Ginecológica y Menopausia)

Presidente Sociedad Uruguaya de Ginecología

En el año 2002 se publicó la investigación WHI (2002)[i] destinado a estudiar el balance riesgo beneficio para el uso prolongado de terapia hormonal (TH) en la menopausia. Casi de inmediato en Estados Unidos (y luego en el resto del mundo) se produjeron cambios radicales en la prescripción de terapias basadas en estrógenos y progesterona para la menopausia. Pocas veces un único estudio impactó tanto y tan rápidamente en la prescripción con una caída abrupta. Posteriormente las instituciones de referencia en USA han recomendado una y otra vez, con uniformidad de criterios la terapia hormonal “-sólo para síntomas -el menor tiempo- la menor dosis,” cuando estos son moderados a severos. (American College of Obstetricians and Gynecologists [ii], North American Menopause Society y The Endocrine Society [iii], European Menopause and Andropause Society -EMAS[iv] etc).

Sin embargo y asombrosamente, 8 años después las opiniones y puntos de vista acerca de la TH varían ampliamente entre especialistas y médicos generales. Como los médicos tienen una fuerte influencia sobre el comportamiento de las mujeres hacia la menopausia[v], finalmente las usuarias suelen recibir información desequilibrada e incompleta, con la contribución de los medios de comunicación y otras fuentes. Los primeros artículos ponían énfasis en los beneficios de TH y como contrapartida luego de WHI se pone énfasis en los riesgos. Se ha evaluado que la calidad global de la información sobre la menopausia es pobre y cargada de defectos metodológicos, contradicciones y conflictos de intereses[vi]. La confusión reina en los usuarios sobre los pros y los contras de tomar hormonas para los síntomas menopáusicos[vii] [viii].

Síntomas menopáusicos

Debemos precisar los síntomas menopáusicos, se refiere a los síntomas vasomotores (sudoración, sofocos) sequedad vaginal y los trastornos del sueño consiguientes. Atribuir todo suceso adverso de la vida de una mujer a la menopausia es información errónea.

Inicio de la terapia Hormonal TH se prescribe en la perimenopausia y menopausia temprana para el alivio de síntomas de la menopausia y el tratamiento de la atrofia vulvo-vaginal . El balance riesgo beneficio es favorable para pacientes jóvenes (sin contraindicaciones) pero es menos aceptable cuanto más avanza la edad. Esta recomendación está basada en la mejor evidencia científica (recomendación grado A)[ix], concepto válido para la menopausia fisiológica. La Falla ovárica precoz (antes de los 40 años) y la menopausia temprana (antes de los 45) requiere salvo contraindicaciones terapia hormonal a pesar de no presentar síntomas (recomendación grado A). En estos casos hay un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, y más a menudo síntomas intensos. Se trata de un grupo de pacientes muy jóvenes donde habitualmente los riesgos son muy reducidos. Sin embargo las conclusiones en este aspecto de derivan de estudios pequeños y se requieren mejores estudios.[x] En la menopausia fisiológica, la terapia hormonal NO juega ningún papel en prevención de enfermedades crónicas. En osteoporosis donde si se demuestra beneficio, como se dispone de otras terapéuticas efectivas con menor exposición a riesgos, tampoco está indicada.

Duración óptima del tratamiento No hay datos claros sobre la duración óptima del tratamiento para la menopausia fisiológica. Las directivas clínicas que aconsejan el uso de la menor dosis el menor tiempo y sólo para síntomas deben continuar aplicándose. Se aconseja reducir la dosis a medida que avanza la edad. En la falla ovárica precoz debe alcanzarse al menos la edad de la menopausia fisiológica (51 años)[xi]. Los efectos adversos a largo plazo están relacionados a la duración del tratamiento y este tiempo es acumulativo (se deben sumar años de terapia anteriores aún con períodos de suspensión)

Dosis Luego de la publicación del WHI se ha prestado mayor atención en la reducción de las dosis que permite usar menos progestágenos. Se considera dosis bajas a 0.5 mg estradiol oral, 0.014 a 1.5 mg de medroxiprogesterona, 0.5 mg drospirenona, 50 mg progesterona micronizada [xii]. Estas dosis son eficaces para el control de síntomas,[xiii] [xiv] y protección ósea [xv]. La tolerabilidad [xvi] y la seguridad serían superiores[xvii], incluido el menor riesgo comparativo de hiperplasia endometrial [xviii].

También se ha informado mayor seguridad en el uso de progesterona en sustitución de las progestinas [xix]. No obstante los datos de ensayos clínicos sobre la seguridad a largo plazo de estos preparados son aún mínimos y la deducción de que los efectos a largo plazo son más aceptables es probable, pero queda por ser demostrada.

Supresión del tratamiento Un 60% de las mujeres tienen una persistencia espontánea de los síntomas menor a 7 años, pero en un 15% pueden continuar por más de 15 años [xx] [xxi] , por lo que es impredecible la respuesta a la interrupción del tratamiento. Varios esquemas se han ensayado para la supresión de la terapia pero hay discrepancia sobre el enfoque óptimo del esquema de suspensión. No sabemos con certeza si es mejor la suspensión abrupta, o a través de un proceso lento durante un período de 6-12 meses o la variante de una disminución en el número de días por semana en los que se recibe el tratamiento, recientes datos sugieren que la reducción paulatina es más exitosa[xxii]. No obstante los datos indican hay una recurrencia al menos de 25 [xxiii] independiente de la edad, de la duración del tratamiento.

Por lo tanto

· La terapia hormonal es aceptable (si no hay contraindicaciones) para su uso corto plazo para reducir los síntomas moderados a severos, tanto más aceptable cuanto más joven sea a quien se la indicamos.

· En las mujeres mayores pueden tiene una relación menos aceptable, (tanto menos aceptable cuanto más nos alejemos de la edad normal de la menopausia y cuanto más tiempo de terapia hormonal se ha acumulado.

· Las dosis bajas son más aceptables y deben reducirse a medida que avanza la edad.

· Las mujeres que experimentan falla ovárica precoz (menopausia prematura), tienen una situación diferente, se les debe sugerir terapia hormonal al menos hasta la edad de la menopausia fisiológica

· Al suspender la terapia las recurrencias son frecuentes y no se conoce un mecanismo optimo para hacerlo

[i] Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy

postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled

trial. JAMA 2002;288:321–33.

[ii] American College of Obstetricians and Gynecologists, Women’s Health Care Physicians. ACOG

practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol

2004;103:203–16.

[iii] The North American Menopause Society POSITION STATEMENT Estrogen and progestogen use in

postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society

Menopause:2010; 17: 242/255

[iv] Skouby SO, Al-Azzawi F, Barlow D, et al. Climacteric medicine: European Menopause and Andropause

Society (EMAS) 2004/2005 position statements on peri- and postmenopausal hormone replacement

therapy. Maturitas 2005;51:8 –14.

[v] Levens E, Williams RS: Current opinions and understanding of menopausal women about hormone replacement therapy (HRT)- theUniversity of Florida experience. Am J Obstet Gynecol 2004, 191:641-646.

[vi] Perez-Lopez FR: An evaluation of the contents and quality of menopause information on the World Wide Web. Maturitas 2005, 49:276-282

[vii] Mosconi P, Donati S, Colombo C, Mele A, Liberati A, Satolli R. Informing women about hormone replacement therapy: the consensus conference statement for Consensus Conference Working

Group BMC Women's Health 2009, available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6874/9/14

[viii] Use of hormone replacement therapy by postmenopausal women after publication of the Women's Health Initiative Trial. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Apr;60(4):460-2.

[ix] MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V: Oraloestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004: CD002978.

[x] Treatment of premature ovarian failure trial: description of an ongoing clinical trial. Cartwright B, Robinson J, Rymer J. Menopause Int. 2010 Mar;16(1):18-22.

[xi] Treatment of premature ovarian failure trial: description of an ongoing clinical trial. Cartwright B, Robinson J, Rymer J. Menopause Int. 2010 Mar;16(1):18-22

[xii] Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH. Relief of vasomotor symptoms and vaginal

atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Fertil

Steril 2001;75:1065–79.

[xiii] Bachmann GA, Schaefers M, Uddin A, Utian WH. Lowest effective transdermal 17-estradiol dose for

relief of hot flushes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;

110:771–9

[xiv] Warren MP. Historical perspectives in postmenopausal hormone therapy: defining the right dose and

duration. Mayo Clin Proc 2007;82:219 –26.

[xv] Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002; 287:2668–76

[xvi] Ettinger B: Vasomotor symptom relief versus unwanted effects: role of estrogen dosage. Am.

J. Med. 2005;118(12B), 74S–8S.

[xvii] Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wilborn W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART Study): a randomized

controlled trial. JAMA 1996;276:1397–403.

[xviii] Marjoribanks J, Lethaby A, Hickey M, Farquhar C- Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Furness S, Roberts. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15.

[xix] Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F: Unequal risks for breast cancer associated

with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res. Treat. 2008: 107(1), 103–11;(2) 1.

[xx]

Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y AcadSci 1990;592:52–86.

[xxi] Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, Blackwell TL, Bauer DC, Sawaya GF.Persistent hot flushes in older postmenopausal women. Arch Intern Med 2008;168:840-846

[xxii] Discontinuing postmenopausal hormone therapy: an observational study of tapering versus quitting cold turkey: is there a difference in recurrence of menopausal symptoms? Haskell SG, Bean-Mayberry B, Gordon K.Menopause. 2009 May-Jun;16(3):494-9.

[xxiii] Grady D, Ettinger B, Tosteson AN, Pressman A, Macer JL: Predictors of difficulty

when discontinuing postmenopausal hormone therapy. Obstet. Gynecol 2003. 102(6), 1233–1239.

Algoritmo terapéutico para la Ruptura Prematura de Membranas en embarazo mayor de 24 semanas

2010-03-12T14:38:00.001-08:00

Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini-, Dr. A. Mandiá
Médicos Residentes de primer año Clínica Ginecotocológica C.

Introducción

El tratamiento de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas (RPM) esta en un continuo proceso de cambio. Se discute el manejo óptimo de las mujeres que presentan rotura prematura de membranas previo a las 37 semanas.

Objetivo

Nuestro objetivo es revisar la evidencia existente sobre el tratamiento de la RPM de más de 24 semanas de edad gestacional a efectos de construir flujograma de conductas a seguir.

Material y métodos

Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, Cochrane, gfmer.

Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
preterm labor – trabajo de parto de pre-término,
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas,

Se incluyeron únicamente metanálisis, estudios aleatorizados y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2010.

Se encontraron y tomaron en cuenta el boletín práctico de la American College N° 80, abril 2007 [i]y la guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists N° 44, noviembre 2006 [ii] así como los aspectos previamente estudiado y publicados por el grupo de tutorías de Residentes de Primer año durante el periodo 2009 – 2010 [iii] [iv] [v] [vi] [vii] [viii]

Resultados

Está claramente establecido por la evidencia los siguientes hechos

1- Frente a la sospecha de corioamnionitis: interrupción de la gravidez independiente de la EG

2- Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: interrupción de la gravidez

3- Ante una rotura prematura de membranas en pacientes con una edad gestacional igual o mayor de 34 semanas de EG: interrupción de la gravidez

4- Al momento de la interrupción valorar la situación obstétrica si la misma es favorable se puede utilizar misoprostol u oxitocina, si la misma es desfavorable mediante misoprostol.

5- Si la gravidez es menor a 34 semanas, entre 32 – 33 semanas se realizara maduración pulmonar completa y posterior interrupción dependiendo del centro neonatológico que cuente la institución.

6- Si la ruptura prematura de membranas se produce entre las 31 – 26 semanas se mantendrá conducta expectante y vigilante.

7- Valoración clínica cada 4 – 6 hs de parámetros infecciosos

8- Valoración semanal de parámetros paraclínicos como hemograma y PCR

9- Solicitud cada 15 dias de una ecografía obstétrica valorando el crecimiento fetal.

10- Tratamieto antibiótico comenzando: 2 días i/v : eritomicina 250 mg c/ 6 hs más ampicilina 2 gr c/ 6 hs.5 día v/o : eritromicina 333 mg c/ 8 hs más amoxicilina 250 mg c/ 8 hs. ( de ser comprimidos de 250 mg el tratamiento debe extenderse a 10 días con este antibiótico).

11- No se recomienda el uso de amoxicilina-ac clavulánico

Conclusiones

en base a estos criterios hemos establecido el flujograma de decisiones

(ver siguiente página)

BIBLIOGRAFIA

[i] ACOG Practic Ebulletin Clinical Management Guidelines For Obstetrician–Gynecologists Number 80, Abril 2007

[ii] Royal College of Obstetricians and Gyneacologists Guideline N° 44, noviembre 2006

[iii] http://cyberpancho.blogspot.com/

[iv] L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá Oxitocina o Misoprostol para la inducción del parto en pacientes con RPM http://cyberpancho.blogspot.com/2009/10/oxitocina-o-misoprostol-para-la.htm l2009

[v] S. Zunini.,A. Mandia ,L. Lorente Tipo de Antibioticoterapia profiláctica para la RPM., http://cyberpancho.blogspot.com/2009/09/tipo-de-antibioticoterapia-profilactica.html 2009

[vi] Bertolino L Duracion Recomendada del Tratamiento Antibiotico en la Rotura Prematura de Membranas . http://cyberpancho.blogspot.com/2010/01/duracion-recomendada-del-tratamiento.html 2010

[vii] Bertolino L Conducta expectante vs conducta activa en rotura prematura de membranas en embarazos de pre- término. http://cyberpancho.blogspot.com/2010/01/conducta-expectante-vs-conducta-activa.html 2010

[viii] Lorente L., Zunini S., Mandiá A. Hemograma y PCR diarias para diagnosticar corioamnionitis? http://cyberpancho.blogspot.com/2010/03/hemograma-y-pcr-diarias-para.html 2010

Algoritmo terapéutico para la Ruptura Prematura de Membranas en embarazo mayor de 24 semanas

2010-03-12T14:28:00.000-08:00

Hemograma y PCR diarias para diagnosticar corioamnionitis?

2010-03-04T05:26:00.000-08:00

Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá
Médicos Residentes Clínica Ginecológica C

Introducción

En el CHPR a toda paciente con Ruptura Prematura de Membranas,se le solicita diariamente un hemograma valorando la leucocitosis y Proteina c Reactiva con el objetivo de despistar precozmente elementos de corioamnionitis

Objetivo

Nuestro objetivo es revisar la evidencia actual sobre la frecuencia de la solicitud de estos estudios y el valor para el diagnostico que ellos tienen .

Material y métodos

Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane..
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas, chorioamnionitis – corioamnionitis, leucocytosis – leucocitosis,
c reactive protein – proteína c reactiva

Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2009.

Se obtuvieron 2 revisiones sistemáticas: RD Trochez-Martinez (1), Van de Laar I (2)

Se consideró también el boletín práctico de la American College N° 80, abril 2007 (3) y la guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists N° 44, noviembre 2006 (4).

Resultados

En la Revision Sistemática de (RD Trochez-Martinez) se evaluó si la PCR predice corioamnionitis y / o sepsis neonatal en mujeres con ruptura prematura de membranas
Este metaanálisis llevó una búsqueda de 200 investigacione clínicas, de las cuales sólo cinco cumplieron con los criterios de inclusión. Estos cinco artículos reúnen información sobre 381 pacientes e informan sobre el valor de la PCR como un predictor de corioamnionitis histológica Y/o clínica.

Ninguno de los artículos seleccionados demuestra la utilidad de la PCR como un predictor de la sepsis neonatal.

PCR fue moderadamente predictivo de corioamnionitis histológica pero no para la clínica.

Este metaanálisis no apoya el uso de la PCR en mujeres con RPM.

En la Revisión Sistematica de Van de Laar I hubo ocho estudios que (comprenden 610 casos) que cumplieron con los criterios de inclusión. Tres de los estudios concluyen que la PCR es una herramienta de diagnóstico útil para la corioamnionitis (OR que van desde 4,2 hasta 191,6), aunque uno de ellos sugirió un umbral más alto de PCR. Los otros cinco estudios concluyen lo contrario ( OR que van desde 1,4 hasta 17,7).
Este estudio concluye que no hay pruebas claras que apoyen el uso de PCR para el diagnóstico precoz de corioamnionitis, y sugieren investigaciones adicionales .

La guía clínica del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (N° 44, noviembre 2006), recomienda la solicitud semanal de un hemogramay PCR.

Esta frecuencia semanal está basada en la baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico de corioamnionitis de estos parámetros.

Se destaca el estricto control, cada 4 a 6 hras de elementos clínicos comomlos elementos de mayor valor diagnóstico.

La American College (en su publicación número 80) reafirma la baja sensibilidad y especificidad de esta paraclínica y recuerda que el aumento de leucocitosos puede en ocasiones ser debida al uso de corticoides.

Conclusiones

La paraclínica (leucocitosis y PCR) tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de corianmionitis
Los corticoides pueden elevar la leucocitosis
La frecuencia recomendada en caso de realizar estos estudios (dada su baja sensibilidad) es semanal
Se sigue reforzando el valor de la clínica por sobre estos parámetros
Existe una clara diferencia entre las recomendaciones de la evidencia científica y la práctica clínica diaria en nuestro medio.

BIBLIOGRAFIA

[1] RD Trochez-Martinez, a P Smith, b RF Lamont Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review
BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
Volume 114 Issue 7, Pages 796 - 801

[2] Van de Laar I, van der Ham DP, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW. Eur J Obstet Precisión de la determinación de la proteína C-reactiva en la predicción de la corioamnionitis y la infección neonatal en mujeres embarazadas con rotura prematura de membranas: una revisión sistemática Gynecol Reprod Biol. 2009 Dec; 147 (2) :124-9. Epub 2009 Oct 12.
.

[3] ACOG Practic Ebulletin Clinical Management Guidelines For Obstetrician–Gynecologists Number 80, Abril 2007

[4] Royal College of Obstetricians and Gyneacologists Guideline N° 44, noviembre 2006

Criterios clinicos para solicitar Anticuerpos para detección del Sindrome Anticuerpo Antifosfolipidico del embarazo

2010-03-02T04:18:00.000-08:00

A.Mandiá, S. Zunini, L. Lorente

Introducción

El Sindrome de Anticuerpo Antifosfolipídico tiene una prevalencia del 1-5% (1)y se asocia a malos resultados obstétricos; sin embargo su screening en forma universal no está justificado. (2) En nuestro medio, muchas veces se solicita la pesquisa de estos anticuerpos en forma dispar, teniendo en cuenta que son estudios costosos y su solicitud en forma indiscriminada representa un gasto importante para el sistema de salud.

Objetivo

Determinar cuáles son las manifestaciones clínicas asociadas al Síndrome de Anticuerpo Antifosfolipídico del embarazo (SAFE) que justifican la detección de anticuerpos vinculados a esta entidad, de manera de racionalizar recursos.

Métodos

Se realizó una búsqueda en inglés en las siguientes base de datos: pubmed, cochrane, gfmer, md-consult. Se utilizaron las siguientes palabras claves: “thrombophilia”, “antiphospholipid antibody syndrome”, “screening”, “pregnancy”.
Se incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.

Resultados

Se encontraron 6 revisiones (3-4-5-6-7-8)y una guía clínica. (9) En cuanto al diagnóstico de SAFE, todas toman como criterio diagnóstico lo establecido en el encuentro internacional en Sapporo (10) y su actualización en Australia.(11) En el se estableció que debe realizarse el diagnóstico en base a un criterio clínico y a una prueba paralínica que cumpla ciertos requisitos.
Las revisiones halladas concuerdan en que no está justificado solicitar en forma universal la presencia de anticuerpos antifosfolpídicos.
El consenso uruguayo sobre SAF en el embarazo propone las siguientes manifestaciones obstétricas: DPPNI, Pre-eclampisa-eclampsia, pérdida de uno o más embarazos a cualquier edad gestacional, RCIU, óbito fetal. (12)

Conclusiones

De lo analizado en las guias clínicar citadas hau una concordancia de criterios resumidas en el consenco de Sapporo,.
Para establecer un diagnóstico de SAFE es necesario la presencia de trombosis arterial o venosa así como antecedentes obstétricos desfavorables

Los eventos clínicos asociados al SAFE son:

· Uno o más episodios clínicos de trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano
· Eventos obstétricos adversos:
§ uno o más muertes fetales inexplicadas mayor a 10 semanas de gestación, con fetos morfológicamente normal documentado por ecografía o exámen directo
§ uno más partos prematuros antes de las 34 semanas de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o reconocidas características de insuficiencia placentaria
§ tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de las 10 semanas de gestación, excluyendo causas maternas anatómicas y causas paternas y maternas cromosómicas

Se entiende por elementos de insuficiencia placentaria pudiendo el oligoamnios, restricción del crecimiento intrauterino y alteraciones del estudio doppler materno-fetal entre otros.

CONCLUSIONES FINALES

Los exámenes de laboratorio deben solicitarse únicamente cuando los antecedentes clínicos de la paciente lo justifiquen (Consenso Internacional de Sapporo).

El Consenso Uruguayo no hace referencia clara de cuales son los criterios para solicitar los estudios paraclínicos. La conclusiones finales de este consenso sugieren la realización de los estudios con criterios diferentes.

El no establecimiento de estos criterios claramente, a nuestro criterio ha redundado en el uso desmesurado de paraclínica y sobre-diagnóstico.

Proponemos la adopción de los criterios universalmente aceptados para iniciar estudios de SAFE.

BIBLIOGRAFÍA

1-Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2000;15(2):145–51

2-British Journal of Haematology, 2001; 114: 512-528

3-Rand JH. The Antiphospholipid Syndrome. Hematology Am Soc Hematol. 2007:136-42

4-Screening for thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006,33:389–395

5-Acquired Thrombophilia during Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006, 33: 375–388

6-Thrombophilia Screening in Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey.2005; 60 (6):394-404

7-Management of the Obstetric Antiphospholipid Syndrome. American College of Rheumatology. 2004;50 (4):1028–1039

8-J.G. Hanly., Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003;168(13):1675-82

9-Antiphospholipid Syndrome. ACOG Practice Bulletin., Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2005,68

1o-International classification criteria for antiphospholipid syndrome: synopsis of a post-conference workshop held at the Ninth International (Tours) aPL Symposium. Wilson et al. Lupus.2001; 10: 457-460

11-Miyakis S., Lockshin M. Atsumi International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006;(4): 295–306

12-Pons E. J, Otero A, Pou R. Consenso Uruguayo sobre SAF del embarazo Publicacion Aventis 8 agosto 2002

Suplemento de ácido acetil salicílico para prevenir la preeclampsia, disminuir la prematurez y la morbimortalidad fetoneonatal.

2010-01-29T11:36:00.000-08:00

Dr. Juan Amaral.

Introducción:

Los estados hipertensivos asociados al embarazo constituye una de las patologías mas frecuentes en nuestra maternidad. Recientes informes sugieren la utilización de acido acetil salicílico como complementario en la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones pero no es utilizado en nuestra maternidad.

Objetivo:

Verificar en base a la evidencia actual, la utilidad de la administración de acido acetil salicílico oral.

Material y métodos:

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos Cochcrane, pubmed, mdconsult, gfmer. Basándonos en los criterios de la mejor evidencia tomando y fundamentalmente meta análisis. Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras clave: “preeclampsia” y “acetylsalicylic acid”. Se limitó el periodo de búsqueda desde 1999 al 2009.

Resultados:

Se encontró un primer metanálisis Cochrane 2007.( Knight M.) (1) que estudia los agentes antiplaquetarios (dosis bajas) para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia. Se incluyeron pacientes con factores de riesgo para preeclampsia sin discriminar la edad gestacional. Este toma 42 estudios ramdomizados que incluyen 32.000 pacientes.
Se encontró un efecto signicativo en prevención -15% de reducción en el riesgo de presentar preeclampsia RR 0.85, (IC 95% 0.78 a 0.92.
En 32 de esos trials (de los 42) con 29331 pacientes se estudió prematurez y morbimortalidad feto neonatal encontrando una pequeña reducción en el riesgo de prematurez < 37 semanas RR 0.92, IC ( 0.88 a 0.97) y una discreta reducción de 14% en la mortalidad fetoneonatal RR 0.86, ( IC 0.75 a 0.98).
Los autores concluyeron que en población de riesgo la administración de AAS tiene efecto en prevención pero no en tratamiento

Encontramos un segundo metanálisis del año 2009. (Bujold E) (2) .que estudia el acido acetil salicílico para la prevención de la preeclampsia y la restricción de crecimiento intrauterino. Este define más precisamente la población, se estudian pacientes de riesgo de preeclampsia, con alteración en la resistencia de la arteria uterina , a diferentes edades gestacionales.

Toma 9 estudios ramdomizados incluyendo 1317 pacientes.
Como resultado el tratamiento antes de las 16 semanas RR 0.48 ( IC 95% 0.33 a 0.68) , entre las 17 y 19 semanas RR 0.55 ( IC 95% 0.17 a 1.16) luego de las 20 semanas RR 0.82 ( IC 95% 0.62 a 1.09).
Este estudio demostró que el comienzo temprano (antes de las 16s) del tratamiento con AAS, se asocia con una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia y no así cuando el tratamiento iniciado tardíamente.

El tratamiento precoz fue también relacionado a una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia severa RR 0.10 (IC 95% 001 a 0.74), de hipertensión gestacional RR 0.31 (IC 0.13 a 0.78) y RCIU RR 0.51 ( IC 95% 0.28 a 0.92).

Conclusiones:

1- Hasta el año 2007 la información disponible hacia pensar en un moderado efecto preventivo del uso de AAS a dosis baja en pacientes con riesgo de preeclampsia. No se demostraba hasta ese momento ningún papel en tratamiento
2- En el 2009 se publican mejores estudios en población más especifica. Especialmente pacientes con factores de riesgo, que asocian aumento de la resistencia de la arteria umbilical
3- Estos estudios demuestran con claridad una significativa reducción en la incidencia de preeclampsia y restricción de crecimiento intrauterino, cuando el tratamiento comienza previo a las 16 semanas.
4- También se reduce en esta población la incidencia de preeclampsia severa
5- Los estudios a nuestro entender son concluyentes para iniciar la aplicación clínica de la estrategia de AAS a bajas dosis para prevención de Preeclampsia, preeclampsia severa, RCIU , en la población antes señalada

Bibliografía:

2- Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y, Forest JC, Giguère Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2009 Sep;31(9):818-26.

1- Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane database sist rev. 2007 Jul 18;(2).

Existe una vía de finalización del embarazo para disminuir la transmisión vertical de Hepatitis B?

2010-01-29T09:09:00.000-08:00

S. Zunini, A. Mandiá, L. Lorente

Médicos Residentes Clínica Ginecológica C

Introducción

Es conocido hoy que el 95% de los contagios verticales de hepatitis B ocurren en el momento del parto. Por lo tanto se ha planteado la cesárea electiva anteparto como método de interrupción para disminuir el riego de contagio madre – hijo

Objetivo

En base a la mejor evidencia disponible, determinar si la vía de finalización del embarazo, parto vaginal o cesárea, realmente disminuye la incidencia de transmisión vertical del virus de la hepatitis B

Material y Métodos

Se realizó un búsqueda en inglés en las siguientes bases de datos: pubmed, cochrane, gfmer, md consult. Se utilizaron las siguientes palabras claves: “hepatitis B”, “hepatitis B managment”, “vertical transmission”, “elective cesarean”, “delivery”.
Se incluyeron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.

Resultados

Se encontró 1 revisión sistemática-Virology Journal (1) - y 2 guías clínica –A.C.O.G.(2) - y C.D.C.(3)
La revisión sistemática del Virology Journal, incluye en su revisión 4 estudios con un total de 789 pacientes. Todos los estudios considerados son randomizados, si bien no se explica la forma de aleatorización. Esta revisión concluye que aunque los resultados evidencian una reducción significativa del riesgo de transmisión vertical del hepatitis B en aquellas pacientes con cesárea programada, estas conclusiones deben tomarse con precaución, dado que no hay datos precisos sobre la metodología.
La guía clínica propuesta por la A.C.O.G., no hace referencia a cuál es la vía de finalización del embarazo con menor tasa de transmisión vertical.
Esta guía expone que en un 85 a 95% de los casos, la infección ocurre debido a la exposición intraparto del recién nacido a la sangre y secreciones del tracto genital infectadas.

La guía de C.D.C. tampoco se expide en la forma de finalización del embarazo en pacientes portadoras de hepatitis b crónica.

Conclusiones

En base a la evidencia disponible, la finalización del embarazo mediante una operación cesárea parecería ser beneficioso para disminuir la incidencia de transmisión vertical de hepatitis b. Existen dudas sobre la calidad de la evidencia sobre este tema.
Los estudios al respecto son escasos y se necesita evidencia adicional.

Bibliografia

1- Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus--a systematic review. Virol J. 2008 Aug 28;5:100

2- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral Hepatitis in
Pregnancy. CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTSNUMBER 86, OCTOBER 2007; 941-955

3- Mast E, Margolis H, Fiore A. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Centers for Disease Control and Prevention., 2005 December 23, Vol. 54, No. RR-16.

DURACION RECOMENDADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

2010-01-22T12:09:00.000-08:00

Bertolino L.
Residente de primer año Clínica Ginecotocológica C HPR

Introducción

La rotura prematura de membranas es una complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
No hay dudas en cuanto iniciar tratamiento antibiótico en la rotura de membranas de pretérmino, con el fin de disminuir riesgo de infección, retrasar la finalización del embarazo y disminuir morbi-mortalidad materno-neonatal. Recordamos que la primera opción terapéutica que se ha planteado en nuestro hospital es la eritromicina, siendo la segunda opción terapéutica la ampicilina, según últimas revisiones. (VER NUESTRO BLOG) En nuestra maternidad de forma rutinaria el tratamiento antibiótico culmina con el nacimiento del recién nacido.

Objetivo

Revisar duración óptima del tratamiento antibiótico, según la mejor evidencia actual, en pacientes con RPM de pretérmino que tomamos conducta expectante.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en inglés mediante las siguientes palabras claves: “antibiotic”, “ruptura premature membrane, “therapy”. Se incluyeron metanálisis, revisiones sistematizadas y guias clínicas. La búsqueda se limitó al período comprendido entre 2000-2010. Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer y dynamed.

Se encontraron 2 guias clínicas: CLINICAL PRACTICE GUIDELIN.SOGC 2009 -(1) y ACOG. 2007 -(2) Las dos guías mencionadas se basan fundamentalmente en dos grandes ensayos aleatorios controlados:

A) Mercer BM del National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) 1997.3
B)Estudio ORACLE 2002 4

En el primer ensayo, las mujeres (N614) fueron aleatorizados para recibir antibióticos o placebo durante un total de siete días. Se utilizaba 48hs de antibioticoterapia i/v con ampicilina (2 gr c/ 6hs) y eritromicina (250 mg c/ 6hs), continuando por 5 días con dichos antibióticos v/o ( amoxicilina 250 mg c/ 8hs y ertomicina 333 mg c/ 8 hs).

Se observó que las pacientes tratadas pueden continuar el embarazo hasta 3 semanas post tratamiento, disminuyendo francamente las complicaciones infecciosas (sepsis neonatal, neumonía, amnionitis) así como las secundarias a la prematurez (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, entre otras). Se objetivó también este descenso en las pacientes portadoras de estreptococo del grupo B (EGB).

En el segundo ensayo (N4826) se aleatorizaron cuatro grupos con tratamiento v/o: a-amoxicilina-ac clavulánico más eritromicina, b-amoxicilina-ac clavulánico más placebo, c-eritromicina más placebo y d- solo placebo de ambos, todos se tomaron v/o por 10 días. En las pacientes que solo recibiero eritromicina la gravidez se prolongó de forma no significativa (7 días), disminuyendo alguna de las complicaciones neonatales e infecciosas y no otras, al igual que sucedió con la amocicilina-ac clavulánico sola, pero asociándose esta última con un aumento de enterocolitis necrotizante.
Los autores en función de este estudio concluyeron que la eritromicina mejora resultados neonatales pero la amoxicilina ac clavulánico debe evitarse dada su asociación con enterocolitis necrotizante.

Con la información disponible en las citadas guias clínicas se recomiendan 7 días de antibioticoterapia en pacientes con RPM de pretérmino con conducta expectante.
2 días i/v : eritomicina 250 mg c/ 6 hs más ampicilina 2 gr c/ 6 hs.
5 día v/o : eritromicina 333 mg c/ 8 hs más amoxicilina 250 mg c/ 8 hs. ( de ser comprimidos de 250 mg el tratamiento debe extenderse a 10 días con este antibiótico).No se recomienda el uso de eritromicina más amoxicilina-ac clavulánico.(1)(2)(3)(4).

En las pacientes portadoras de Estrepto del grupo B (EGB) debe realizarse en el momento del parto tto profiláctico de acuerdo a los protocolos ya establecidos para disminuir infección neonatal, independientemente del tratamiento antibiótico previo.(1)(2)

Se encontraron multiples revisiones que llegan a conclusiones similares:(5-6-7-8-9-10-11)

Conclusiones:

1. El tratamiento en la rotura prematura de membranas con atibióticos no debe extenderse más allá de 7 a 10 días, según combinación y dosis.
2. Los tratamientos prolongados no están planteados ni han sido evaluados en la bibliografía analizada.
3. En contraratida con revisión anterior de nuestro grupo, en la que se planteaba eritromicia como primer antibiótico, la nuestra plantea la combinación de eritromicina como la mejor opción.

Planteamos en base a estos datos inmediato cambio en la duracíon y tipo de antibióticos en la RPM en nuestra maternidad.

Bibliografía

1- Mark H. Yudin, MD, Toronto ON Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver BC Nancy Van Eyk, MD, Halifax NS Antibiotic Therapy in Preterm Premature Rupture of the Membranes. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELIN. JOGC No. 233, September 2009

2-American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes. VOL. 109, NO. 4, APRIL 2007.

3- Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Ramsey RD, Rabello YA,
et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature
rupture of the membranes; a randomized controlled trial. National Institute of Child
Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA
1997;278:989–95.

4- ORACLE--antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Paediatr Suppl. 2002;91(437):12-5.-

5- Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

6-Kenyon S., Boulvain M., Neilson James P . Antibiotics for preterm rupture of membranes.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.

7- Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. American Academy of Family Physicians 2006;15: -73, 4.

8- Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Ginecol 2003;189 ( 3 ): 799-802 .

9-Jazayeri A.Premature Rupture of Membranes :http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview avaliable Sep 9, 2008.

10-Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7.

11- L.Lorente, S.Zunini, A. Mandia. Tipo de antibioticoterapia profiláctica para la RPM.http://cyberpancho.blogspot.com

Suplemento de calcio para prevenir la preeclampsia y disminuir la morbimortalidad feto- neonatal

2010-01-22T07:16:00.001-08:00

Dr: Juan Amaral
Residente de primer año Clínica Ginecotocológica C HPR

Introducción:

Los Estados hipertensivos del embarazo son una de las patologías mas frecuentes a la en nuestra maternidad. Recientes informes sugieren la utilización de calcio oral complementario en estas situaciones. En cambio en nuestra maternidad no se lo utiliza.

Objetivo:

Verificar en base a la evidencia actual, la utilidad de la administración de calcio oral.

Material y métodos:

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos cochrane, pubmed, mdconsult. Basándonos en los criterios de la mejor evidencia tomando y fundamentalmente meta análisis y revisiones Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguiente palabras clave: “preeclampsia ” y “ calcium supplementation” Se limitó el período de búsqueda desde 1996 al 2009.

Resultados:

Encontramos un primer Meta análisis que estudia el efecto del suplemento de calcio en hipertensión gestacional y preeclampsia de1996 (Bucher HC). 1 Este toma 14 estudios ramdomizados incluyendo 2459 pacientes.

Este estudio demostró una disminución considerable de cifras de PA en pacientes que utlizaron el calcio en comparación con grupo control. Demostró una reducción en la presión sistólica de – 5.40 mmHg (intervalo de confianza 95%, -7.81 a -3.00 mmHg) y en la presión diastólica de -3.44 mmHg (intervalo de confianza 95%, -5.20 a -1.68 mmHg). El riesgo relativo (RR) para preeclampsia de mujeres con suplemento de calcio en relación al placebo fué de 0.38.

Un segundo y mayor metanálisis (Cochcrane database system review ) estudia el suplemento de calcio durante el embarazo como preventivo de complicaciones relacionadas a los estados hipertensivos. 2006 ( Hofmever G) 2 , a diferencia del primero analizado que se basó en la reducción de cifras de PA. En este se incluyen
12 estudios de buena calidad ( diferentes a los incluidos en el primer metanálisis).
El riesgo de presión elevada fue reducido con suplemento de calcio en relación al placebo (11 trials, 14946 pacientes, RR: 0.70, intervalo de confianza 95%. 0.57 a 0.86).
Hubo importante reducción en el riesgo de preeclampsia en pacientes que se administró suplemento de calcio (12 trials, 15205 pacientes, RR: 0.48, intervalo de confianza 95% 0.33 a 0.69). El efecto de administración de calcio fue muy bueno en pacientes de alto riesgo (5 trials, 587 pacientes, RR:0.22, intervalo de confianza 95% 0.12 a 0.42).
La mortalidad materna y morbilidad fue reducida ( 4 trials, 9732 pacientes, RR: 0.80, IC 95% 0.65 a 0.97).

Un último estudio 2009 ( Kumar A ) -3- investigó el suplemento de calcio para la prevención de preeclampsia en primigestas con PA normal ( 524 )
La incidencia de preeclampsia fue significativamente menor en el grupo que implementó calio en relación al placebo (4% vs. 12%, RR: 0.31, IC: 95% 0.15a 0.63).
El riesgo de prematurez fué menor en el grupo que implemento calcio( 7% vs. 12.7%, RR: 0.51. IC: 95% 0.28 a 0.93)

Conclusiones:

En base a la evidencia disponible, se concluye que la utilización de calcio 1g día es efectiva para.

1. Reducir la PA en pacientes con Hipertensión durante el embarazo.
2. Prevenir el desarrollo de preeclampsia en pacientes con alto riesgo.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones severas y disminuir la morbimortalidad materno neonatal.
4. Prevenir la progresión de una preeclampsia leve a severa

Por lo tanto es efectivo como prevención primaria y secundaria por lo que debería implementarse de inmediato en nuestra maternidad.

Bibliografía:

1-. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, Hatala R, Cook DJ, Lang JD, Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996 Apr 10;275(14):1113-7

2-Hofmeyr GJ, Duley L, Atallah A. Dietary calcium supplementation for prevention of pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary. BJOG. 2007 Aug;114(8):933-43.

3-Kumar A, Devi SG, Batra S, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.

Conducta expectante vs conducta activa en rotura prematura de membranas en embarazos de pre- término.

2010-01-08T14:30:00.000-08:00

Bertolino L.
Residente de la Clínica Ginecotocológica C

Introducción

La rotura prematura de membranas ovulares es complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
El momento optimo de interrupción de la gestación es una situación clínica al cual nos enfrentamos frecuentemente dado que debemos tener en cuenta el riesgo de infecciones versus los de la premarurez. En nuestro servicio la interrupción de la gestación se realiza de forma sistemática a las 35 semanas de gestación.

Objetivo

Determinar hasta que edad gestacional se debe mantener una conducta expectante en pacientes en ausencia de elementos clínicos y paraclínicos de infección, con RPM de pretérmino según base de evidencia actual.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer. Se realizó búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “rupture premature of membrane”, “delivery “. Se incluyeron guías clínicas, metanálisis y revisiones sistemáticas; limitándose la búsqueda en el período 1999-2009.

Se encontraron 2 guias clínicas:
1- ACOG. Recomienda en un balance riego benecio, la interrupción a las 34 semanas. El riesgo de infección materno fetal y sus consecuencias excede los beneficios de continuar con la gravidez. Al llegar a las 34 semanas recomiendan la interrupción inmediata sin plantear maduración pulmonar farmacológica. (1)
2- Obstetrics and Ginecology clinics of North America. La interrupción debe hacerse en un centro que pueda tratar las eventuales comlicaciones maternas y cuente con CTI neonatal. Entre las 34 y36 semanas se plantea la interrupción de la gravidez rápidamente sin realizar maduración pulmonar fetal, dado que se encuentra aumentado el riesgo de corioamnionitis con el tratamiento conservador y la morbilidad neonatal severa y mortalidad por prematurez son bajas.

En la gestación de 32 y 33 semanas hay riesgo de síndrome de distres respiratorio(SDR) y otras morbilidades dependientes de la prematurez, por lo que debe realizarse maduración pulmonar fetal, posteriormente el beneficio feto-neonatal de continuar con conducta expectante es limitado. Para los autores debe considerarse seriamente la interrupción en lugar de tratamiento conservador de comprobarse madurez pulmonar, o luego de inducirla farmacológicamente (2) Las siguientes revisiones y metanalisis ofrecen conclusiones similares (3 ) ( 4 )

Conclusiones

En función de la evidencia disponible se plantea la interrupción de la gravidez en toda RPM a las 34 semanas de gestación, independientemente de la maduración pulmonar fetal previa, dado que el riesgo de complicaciones es mayor con la conducta expectante.
Se plantea la interrupción entre las 32 y 33 semanas más 6 días previa maduración pulmonar fetal adecuando la decisión a los resultados del CTI neonatal de la maternidad.
La conducta de esperar hasta la 35 semanas no esta avalada por la evidencia científica por lo que es urgente un cambio al respecto en nuestra maternidad

BIBLIOGRAFIA

(1)Carrie A. Premature rupture of membranes. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 80).

(2) Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

(3) Hyagriv N. Simhan, Timothy P. Canavan Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies BJOG 2005, 4-;(112 Suppl) 1:32-7.

(4) Harting L. Chari R, Friesen C, Vandermeer B, Lacaze-Masmonteil. A systematic review of intentional delivery In women with preterm prelabor rupture of membranes. J. Mater Fetal Neonatal Med. 2006 , 19 (3):177-87

CUANDO INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO

2009-12-30T12:39:00.000-08:00

Perez S.
Residente de la Clínica Ginecotocológica C

INTRODUCCIÓN

La HTA crónica (HTAc) es una de las patologías médicas que más frecuentemente se asocian al embarazo. Existen controversias en cuanto al inicio del tratamiento antihipertensivo.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica actualizada con el fin de valorar el momento óptimo para iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo.

MATERIAL Y METODOS

Se atizaron las siguientes bases de datos: pubmed, cochrane y mdconsult, gfmer.
Se realizó búsqueda en ingles utilizando como palabras claves chronic hipertensión -pregnancy. Se delimitó al período 2005-2009.

Se utilizaron guías clínicas, revisiones sistematizadas y se completo con datos adicionales de investigaciones clínicas aleatorizadas.
Se encontraron 40 guías clínicas, una revisión sistematizada, 4 metaanalisis. y 2 investigaciones clínicas aleatorizadas.

La guía más nueva y mas completa se publicó en JOGC march 2008 (1) Las guías previas incluyen los trabajos que analiza esta, por lo que se tomó como la referencia más importante : En ella se recomienda tratamiento farmacológico en las siguiendes situaciones: a- pacientes con cifras de severidad (PAS >160, PAD>110) b- HTAc con comorbilidad las que requieren tratamiento antihipertensivo para mantener las cifras de PAS entre 130-139 y PAD entre 80-89mmHg.
Mas debatido el uso de tratamiento farmacológico en HTAc moderadas sin comorbilidad , en caso de recibir tratamiento antihiprtensivo se deberán mantener las cifras de PAS entre 130-155mmHg y PAD entre 80-105mmHg.

De igual forma en la guía de Lawrence Leeman (2) Concluye que en las mujeres, sin daño de órganos diana, la hipertensión crónica en el embarazo no requiere tratamiento a menos que la presión arterial del paciente supere 150 a 180/100 a 110 mm Hg, lo que comparte el criterio con matices en las cifras.

Un metanálisis previo de Abalos (3) (Cochrane 2007) comparó cualquier tratamiento antihipertensivo con placebo o ningún tratamiento;concluye eque el tratamiento disminuye el riesgo de Hipertensión severa (RR 0,50, IC 95% 0.41-0.61; 19 ensayos, 2409 mujeres; NNT 9-17), sin una diferencia clara en otros resultados maternos o perinatales, como el accidente cerebro-vascular, muerte perinatal, o parto prematuro (28 ensayos, 3200 mujeres).

Además hay información que indican que la terapia antihipertensiva puede ser perjudicial como por ejemplo se ha encontrado una relación significativa entre la caída en la presión arterial media y la el riesgo de los PEG y bajo peso al nacer. (4) y que la reducción de la PAD por debajo de 80mmHg puede alterar la perfusión uteroplacentaria. (5) (6)

CONCLUSIONES

-Existe suficiente evidencia científica en cuanto al tratamiento antihipertensivo para descender las cifras cuando son de de severidad durante el embarazo.

-Es necesario mayor evidencia en cuanto al tratamiento antihipertensivo en casos de HTA no severa sin morbilidad asociada.

-Observamos frecuentemente un sobretratamiento (PAD <80mmhg)>

BLIBLIOGRAFÍA

1-Laura A. Magee, Michael Helewa, Jean-Marie Moutquin, Meter von Dadelszen.Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC .2008,30, (3),suppl.: 1-55

2-Lawrence Leeman, Hypertensive Disorders of Pregnancy, American Family Physician , 2008 , 1,(78) , Number 1

3- Abalos E, Duley L, Steyn D, Henderson-Smart D. Antihypertensive drug
therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2007;(1)

4- Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Tratamiento con fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve o moderada durante el embarazo Biblioteca Cochrane Plus, 2008 ( 2 ).

5- Von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG, Koren G, Magee LA.
Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy
hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;355:87-92.

6- Von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth
restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis.
JOGC 2002;24:941-5.:

Uso de progesterona en pacientes con riesgo de parto de pretérmino.

2009-11-27T13:15:00.000-08:00

Doctores S. Zunini, Dr. A. Mandiá, Dra. L. Lorente
Residentes de primero

Introducción

Existe bibliografía que propone el uso de progesterona para evitar y reducir la incidencia de parto de pretérmino (da Fonseca 2003; Meis 2003).
En diversos centros asistenciales de nuestro medio se utiliza la progesterona con tal fin en mujeres con riesgo de parto de pretérmino. A tener en cuenta que la prematurez es la principal causa de mortalidad perinatal.

Objetivo

Determinar si ésta práctica está recomendada en pacientes con embarazo único y con riesgo de parto de pretérmino.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: .“preterm birth” y “progesterone”.Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos clínicos aleatorizados.Se limitó al siguiente período 1999-2009.

Resultados

Se encontraron 4 revisiones sistemáticas: Dodd JM. (Cohcrane)1, Dodd J.M (A.C.O.G.)2 , Sanchez-Ramos L. (A.C.O.G.) 3 , Tita AT. (A.J.O.G) 4 . Se hallaron 2 guías clínicas de la A.C.O.G 5 y S.O.G.C- 6 .

La Revisión Cochrane 2008, incluyó 6 ensayos con 988 pacientes y comparó el uso de progesterona con placebo. La mayoría de los ensayos identificados administraron caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona. Ninguno de los trials comparó dosis, vías de administración y duración del tratamiento. En 5 ensayos, la vía de administración fue intramuscular, mientras que el restante estudio utilizó la vía intravaginal.
El uso de progesterona se asoció a una reducción del riesgo de parto prematuro de menos de 37 semanas (6 estudios, 988 participantes, riesgo relativo [RR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,79) y de parto prematuro de menos de 4 semanas (un estudio, 142 participantes, RR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,64). Los recién nacidos de madres tratadas con progesterona mostraron menor probabilidad de un peso al nacer inferior a 2 500 g (4 estudios, 763 recién nacidos, RR 0,63; IC del 95%: 0,49 a 0,81) o de un diagnóstico de hemorragia intraventricular (un estudio, 458 recién nacidos, RR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,82).
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a muerte perinatal entre las mujeres tratadas con progesterona y las que recibieron el placebo (5 estudios, 921 participantes, RR 0,66; IC del 95%: 0,37 a 1,19). La dosis semanales de más de 500 mg fueron tan efectivas como las dosis semanales de menos de 500 mg. 95%: 0,49 a 0,81).

A pesar de estos hallazgos, los autores concluyen que existe poca información sobre los beneficios y los perjuicios del tratamiento de progesterona a largo plazo.
En particular, resulta impreciso si la administración de progesterona se traduce en una reducción de la mortalidad perinatal y una mejora de la salud del recién nacido.

Un meta-análisis de Dodd 2008, incluye prácticamente los mismos trials y coincide en las conclusiones.

Una revisión de American College of Obstetricians and Gynecologists Sanchez-Ramos L. 2005, incluye los ensayos analizados en la revisión Cochrane y llega a conclusiones similares. No evidencia diferencias significativa en la mortalidad perinatal y argumenta que tal vez esto podría corresponder a un tamaño muestral insuficiente para establecer diferencias.

Coomarasamy A. realiza realiza otra revisión, siendo los resultados de sus conclusiones similares a las otras revisiones citadas.

La guía clínica de la A.C.O.G de 2008 sugiere que la administración de progesterona para prevenir parto de pretérmino debe ser ofrecida en mujeres con embarazos únicos con historia de parto de pretérmino espontáneo o rotura prematura de membranas. El uso de progesterona en mujeres asintomáticas con hallazgo incidental de una longitud cervical menor a 15 mm puede ser considereda; sin embargo, el screening de medición de longitud cervical no está demostrado como eficiente tal cual la consideramos en una revisión anterior.

La guía de S.O.G.C. de 2008 recomienda informar a las pacientes con riesgo de parto de pretérmino de los beneficios y limitaciones de la evidencia disponible. El antecedente de parto de pretérmino y una longitud cervical menor a 15 mm puede ser una indicación para indicar progesterona; si se decide indicar dicho tratamiento, éste debe comenzar después de la semana 20 sin ofrecer datos sobre la duración del tratamiento.

Conclusiones

Puede considerarse el uso de progesterona en pacientes con embarazo único con riesgo de parto de pretérmino, ya que se ha asociado a una disminución de la incidencia de partos menor a 37 semanas y con recién nacidos con peso menor a 2500gr.

Sin embargo, el uso de progesterona en este tipo de pacientes no ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal; esto quizás se deba al número de pacientes analizadas, por lo que más estudios son necesarios.

Más estudios son necesarios además para establecer vía de administración, dosis y duración del tratamiento, así como para establecer efectos secundarios..

Referencias

1- Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal Administration of progesterone for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004947. Review.

2- Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, Crowther CA. Progesterone for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):127-34. Review.

3- Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):273-9. Review.

4- Tita AT, Rouse DJ. Progesterone for preterm birth prevention: an evolving intervention. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar;200(3):219-24. Review

5- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of Progesterone to Reduce
Preterm Birth ACOG Committee Opinion. N° 419. Obstet Gynecol 2008;112:963.

6-Farine D, Mundle WR, Dodd J. The use ofprogesterone for prevention of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:67-71.

¿Es la longitud cervical medida por ecografia un predictor de parto de pretérmino?

2009-11-06T11:36:00.000-08:00

Dr. A. Mandiá, Dr. S. Zunini, Dra. L. Lorente
Residentes de clínica C

Introducción

Uno de los motivos de consultas e ingresos mas frecuentes en el CHPR es la aparición de contracciones uterinas antes de las 37 semanas, asociadas o no a modificaciones cervicales.
Si bien no existen claros predictores pronósticos para el parto de pretérmino, en nuestra institución es utilizada la medición de la longitud cervical a través de ecografía trans-vaginal

Objetivo

Verificar en base a la evidencia actual, si realmente se justifica la realización de la ecografía trans-vaginal como predictor pronóstico de parto de Pretérmino

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “cervical length”, “preterm labor”, “preterm delivery”.Se limitó al período 1996-2009.

Resultados

La guía clínica SOGC 2001 (1) compara la longitud cervical medida por ecografía trans-vaginal con medición digital, con ecografía abdominal y trans-perineal a su vez en mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas.
Esta recomendaba, la medición cervical mediante ecografía trans-vaginal (nivel de evidencia II-2 B), la cual estaría justificada en las mujeres con mayor riesgo de parto de pretérmino, pero no de rutina
También se vio que tiene un alto valor predictivo negativo si la longitud es mayor a 3 cm. a las 24 semanas

Se encontró una revisión sistemática: Berghella V. 2009 (Cochrane) (2) . Esta identificó 12 trial de los cuales 5 fueron incluidos con un total de 507 mujeres, de estos 5, 3 eran referidos a gestaciones simples en trabajo de parto de Pretérmino, 1 a gestaciones simples con rotura prematura de membranas y 1 que incluía embarazo gemelar con o sin rotura de membrana.
En cambio, esta revision concluye que no existe suficiente evidencia para recomendar la medición de la longitud cervical como estudio de rutina en pacientes sintomáticas o asintomaticas (con o sin riesgo de parto de pretérmino). No se demostró adecuadamente la relación de la longitud de cuello y el parto de pretermino, sin embargo estos estudios tienen limitaciones, ya que comparan diferentes variables como: embarazo simple y gemelar, tanto en pacientes sintomáticas como asintomaticas.

Conclusiones

En base a la evidencia disponible en la actualidad no está recomendado la medición de longitud cervical con ecografía trans-vaginal en pacientes con o sin riesgo de parto de pretérmino.

Futuros estudios con poblaciones específicas pueden aclarar más estos puntos

Bibliografía

(1) Van den Hof M, Crane J, Ultrasound Cervical Assessment in Predicting Preterm Birth, J Soc Obstet Gynaecol Can 2001;23(5):418-21

[2]Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007235. DOI:10.1002/14651858.CD007235.pub2

Fibronectina Fetal. ¿Marcador Bioquímico de Parto Pretérmino?

2009-10-30T13:26:00.000-07:00

Dr. S. Zunini, Dr. A. Mandiá, Dra. L. Lorente
Residentes de la Clínica Ginecotocológica C

Introducción

La Fibronectina fetal es un glicoproteína extracelular producida por el amnios y el corion; su presencia en las secreciones vaginales luego de las 24 semanas de gestación ha sido propuesto como un marcador de parto de pretérmino.

Objetivo

En base a la evidencia disponible, valorar si la investigación de fibronectina fetal en la secreciones vaginales en pacientes sintomáticas está justificada.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.Se realizó una búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “preterm labor”, “fibronectin”.Se incluyeron únicamente metanálisis y revisiones sistemáticas. Se limitó al siguiente período 1999-2009.

Resultados

Se encontraron 3 revisiones sistemáticas, 1 metanálisis.

El meta-análisis de L. Sanchez-Ramos (1) ,(2009) abarca 32 revisiones con un total de 5355 pacientes. En los mismos, se realizó la pesquisa de fibronectina fetal en secreciones vaginales en pacientes sintomàticas y se estudió su asociación con parto de pretérmino en los siguientes 7 días.
La mayoría de los estudios utilizaron el mismo valor de corte ( 50 ng-ml)

Se concluye, que la presencia de fibronectina tiene valor limitado para predecir parto de pretérmino en mujeres sintomáticas.

Sólo 4 estudios analizaron el riesgo de parto pretérmino en las siguientes 48 horas de realizado el test; un meta-análisis de estos, sugiere que el test de fibronectina tiene menor exactitud que comparado con el resultado en 7 días.

El metanálisis previo de Berghella V.(2) (2008) obtenido de Cochrane, incluye 5 trials con 474 pacientes estudiadas, no incluídos en la revisión de 2009 de Sanchez-Ramos.

En ésta, los autores concluyen también que pese a ser la fibronectina un marcador usado en el manejo de pacientes con síntomas de parto de pretérmino, actualmente no existe evidencia para recomendar su uso.

La revisión sistemática de Smith (3) analiza 7 trabajos que no coinciden con las revisiones anteriores y llega a conclusiones similares.

Un metanálisis de Honest (4), se incluyeron estudios observacionales y de cohorte; los resultados varían y no hay conclusiones concluyentes.

Conclusiones

En base a la evidencia disponible, la presencia de fibronectina en pacientes con síntomas de parto de pretérmino no sería un marcador confiable de parto de pretérmino.

En base a lo analizado, no estaría recomendado la búsqueda sistemática de fibronectina en mujeres con síntomas de parto de pretérmino.

BIBLIOGRAFÍA

1- Sanchez-Ramos L, Delke I, Zamora J, Kaunitz AM. Fetal fibronectin as a short-term predictor of preterm birth in symptomatic patients: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):631-40.

2- Berghella V, Hayes E, Visintine J, Baxter JK. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006843

3-Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S. A systematic review and quality assessment of systematic reviews of fetal fibronectin and transvaginal length for predicting preterm
birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Aug;133(2):134-42. Epub 2007 Apr 23.

4- Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):301.

Oxitocina o Misoprostol para la inducción del parto en pacientes con RPM

2009-10-23T15:15:00.000-07:00

Dra. L. Lorente- Dr. S. Zunini- Dr. A. Mandiá

Introducción

En el CHPR se utiliza de manera rutinaria la oxitócina se para la inducción del parto en las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas, pero excepcionalmente se considera el uso de misoprostol.

Objetivo

Nuestro objetivo es revisar la evidencia actual sobre los fármacos de elección para la inducción del trabajo de parto en estas pacientes

Material y métodos

Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane, gfmer.
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras claves:
preterm labor – trabajo de parto de pretermino,
rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas, misoprostol, oxytocin-oxitocina

Se incluyeron únicamente metanálisis, estudios aleatorizados y guías clínicas
Se limitó al siguiente período 2005 - 2009.

Se obtuvo 2 metanálisis Lin MG (1) , E. Mozurkewich (2) y estudio aleatorizado Levy R (3)
Una revisión Cochrane fue retirada recientemente y se espera una nueva publicación en breve. Se consideró también el boletín práctico de la American College N° 197, agosto 2009 (4).

Resultados

En el metanalisis del 2005 (Lin MG )se evaluó el uso de misoprostol comparado con placebo , el tratamiento expectante o el uso de oxitocina para la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas, con una edad gestacional mayor o igual de 36 semanas, pero lo que nos interesa es la comparación entre el uso de oxitocina y el misoprostol.

Se incluyeron 9 ensayos con 1.130 mujeres, 1 solo fue doble ciego. De los cuales 6 ensayos utilizaron misoprostol oral utilizado 50-100 mcg cada 4-6 horas, 3 ensayos usaron misoprostolvaginal 25-50 mcg cada 4-6 horas,

El misoprostol es similar a la oxitocina con respecto al parto vaginal menos de 24 horas (RR 1,07, IC 95% 0.88-1.31, p = .50) y menos de 12 horas (RR 0,98, IC 95% 0.71-1.35, p = .90 ).

El misoprostol no se asoció con un mayor riesgo de taquisistolia, hipertonía, o el síndrome de hiperestimulación, en comparación con la oxitocina y había riesgos similares para los resultados adversos neonatales y maternos.

Estas conclusiones están incluidas en el metanalisis de E. Mozurkewich y son compartidas por el un estudio aleatorizado, doble ciego del 2007 en el cual compara el uso de misoprostol en pacientes con un cuello uterino desfavorable y el uso de oxitocina-

Conclusiones

El misoprostol es un agente eficaz y seguro para la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas con situación obstétrica desfavorable

En comparación con la oxitocina, el riesgo de anomalías de la contracción y la tasa de complicaciones maternas y neonatales fueron similares entre los 2 grupos.

La American College en su publicación número 107, agosto 2009 apoya estas conclusiones.

1-Lin M., Nuthalapaty F., Carver A., Cas A., Ramsey P. Misoprostol for Labor Induction in Women With Term Premature Rupture of Membranes: A Meta-Analysis Obstet Gynecol. 2005; 106 (3) :593-601.

2-Mozurkewich E ., Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques
Obstet Gynecol 2006;49,(3): 672–683

3- Levy R., Vaisbuch E., Boris F., Brow D., Volach V., Hagay Zion J. Induction of labor with oral misoprostol for premature rupture of membranes at term in women with unfavorable cervix: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Perinatal Medicine - Vol 35 April 2007; 35 (2): 126-129

4-ACOG PRACTIC EBULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 107, AUGUST 2009

¿Está indicado un cerclaje en pacientes con antecedente de conización cervical?

2009-10-02T15:49:00.000-07:00

S. Zunini . A. Mandiá, L. Lorente

Médicos Residentes 1 Clínica Ginecológica C
Grupo de tutorías

Introducción

La conización quirúrgica aumenta el riego de parto de pre término.
En nuestro medio es frecuente que en estas pacientes se indique un cerclaje cervical para prevenirlo (cerclaje electivo).
Sin embargo el cerclaje es también una maniobra riesgosa que expone a complicaciones.

Objetivo

Revisar la evidencia si esta práctica está justificada.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos pubmed, mdconsult, cochrane, gfmer, dynamed.
Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras clave: “cerclage”, “elective cerclage”, “preterm birth”, “pregnancy outcome”.
Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos clínicos aleatorizados.
Se limitó al siguiente período 1994-2009.

Resultados

Se encontraron 4 revisiones sistemáticas: Darkeley et al.(Cohcrane) (1), Odibo et al.(2), Bachmann et al.(3) y Berghella et al.(4) Las mismas analizan los mismos trials.
No se encontraron guías clínicas.

La revisión de Darkeley, abarca cuatro ensayos: Althuisius 2001; Lazar 1984; MRC/RCOG 1993; Rush 1984. En los mismos, se compara la realización de cerclaje electivo versus conducta expectante en mujeres con factores de riesgo para parto pretérmino o aborto tardío. En ellos estaban incluidos el grupo de pacientes con antecedentes de conización, pero los grupos eran conformados con pacientes con otros factores de riesgo.

No se encontraron investigaciones clínicas aleatorizadas que comparen exclusivamente cerclaje contra conducta expectante en pacientes con conización.
El cono leep es descartado para estos estudios por el bajo riesgo complicaciones asociadas.

Los resultados combinados no mostraron diferencias en la pérdida total de embarazo, ni en la pérdida temprana (antes de
las 24 semanas) (riesgo relativo (RR) del 0,86, intervalo de confianza (IC) del 95%- 0,59; 1,25).Ninguno de los cuatro estudios encontró una diferencia general significativa entre los dos grupos en relación con el parto prematuro <37 semanas de gestación (RR 1,04, IC del 95%- 0,99; 1,10). Las restantes revisiones llegan a conclusiones similares

Conclusiones

No encontramos estudios exclusivos que compare cerclaje contra expectante en pacientes con antecedentes de conización cervical.

Nuestras conclusiones son por lo tanto extraídas de estudios que agrupan la conización en la población de alto riego para parto de pre-término, junto a otros.

El antecedente de conización cervical (cualquiera sea la técnica, leep o quirúrgica) no constituye, por sí sólo, un factor que justifique la realización de cerclage cervical.

BIBLIOGRAFIA

1- Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z . Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):621-7.

2- Odibo AO, Elkousy M, Ural SH, Macones GA. Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with expectant management: a systematic review Obstet Gynecol Surv. 2003 Feb;58(2):130-6.

3- Bachmann LM, Coomarasamy A, Honest H, Khan KS Elective cervical cerclage for prevention of preterm birth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 May;82(5):398-404

4- Berghella V, Seibel-Seamon J, Clin Obstet Gynecol.2007 Jun;50(2):468-77. Contemporary use of cervical cerclage.

Hay un antibiótico de elección para infecciones urinarias en el embarazo?

2009-10-02T09:09:00.000-07:00

* Soledad Perez Somoza
* Luciana Bertolino
* Juan Amaral

Introducción

La infección urinaria es una de las patologías médicas que mas frecuentemente se asocian con el embarazo. Se reconocen diferentes formas de presentación según la topografía, del germen y sintomatología clínica, (bacteriuria asintomática, cisto-uretritis y pielo-nefritis).
La importancia de su correcto tratamiento radica en las múltiples complicaciones a las que se asocia. En nuestro medio se se utiliza de manera rutinaria el Cefuroxime, independientemente del tipo de infección urinaria con variaciones únicamente de la vía de administración.

Objetivo

Actualizar el tratamiento antibiótico de la infección urinaria en sus diferentes formas de presentación.

Material y Métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos PUB MED, MDCONSULT,COCHREANE, GFMER,
DYNAMED.

Se realizó una búsqueda en inglés y español utilizando las siguientes palabras claves:

infección urinaria tratamiento- Urinary Tract Infections/therapy
embarazo - pregnancy.

Se limitó a metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas. Durante el período 2000 y 2009.
Se encontraron:
-Biblioteca Cochrane Plus 48 revisiones sistematizadas(47 completas y 1 protocolo)
-Mdconsult 12 guias clinicas
-Dynamed 70 documentos
-Gfmer 3 revisiones

Como se encontró una revisión actualizada Cochrane (2008) esta se tomó como base y se actualizó con una búsqueda pub-med del 2008 a setiembre 2009
En esta última, se encontrarosn 3 ICAs, una se descartó y las otras dos son la únicas no incluidas en la revisión cochrane

Nuestra conclusión se basó fundamentalmente en el meta análisis de la biblioteca Cochrane Plus, dado que abarca los mejores ensayos clínicos

Resultados

Los estudios analizados evalúan diferentes tratamientos antibióticos, duración de los mismos y vías de administración. Únicamente nos centramos en el tipo de antibiótico.

Se encontró una amplia gama de antibióticos utilizados, la gran mayoría son eficaces, se reconocen como de primera línea a la amplicina, amoxicilina, cefuroxime y nitrofurantoína; la ampicilina sulbactam también ha demostrado buenos resultados a diferencia de su combinación con ácido clavulánico, ya que este se asocia a la enterocolitis necrotizante del neonato como efecto secundario.
En la mayoría de los estudios se contempla las variantes locales en la resistencia antibiótica.

Conclusiones

-No existe consenso sobre que tipo de fármaco a utilizar.

-Nos llamó la atención la ausencia de estudios que incluyan a la cefradina ya que es ampliamente utilizado en nuestro medio.

-La elección del antibiótico debe estar basada en los patrones de resistencia locales.

-El estudio de este comportamiento bacteriológico es previo a responder cual es el ATB más indicado en nuestra maternidad.

-Se desconoce por lo tanto cual es el mejor antibiótico para nuestra población.

* Medicos reidentes de ginecotocolología (Clínica C- grupo tutorías) primer año

octubre 2009

Tipo de Antibioticoterapia profiláctica para la RPM

2009-09-18T17:14:00.000-07:00

L. Lorente., S. Zunini.,A. Mandia
Residentes Clínica Ginecológica C
Grupo de tutorías

Introducción

La Rotura Prematura de Membranas es una de las causas mas frecuentes de prematurez, esta es una complicacion grave con aumento de la morbimortalidad perinatal, secundario este a un mayor riesgo de Infeccion Intra amniotica subclinica, por lo que debemos establecer un correcto tratamiento antibiotico para su prevención. En nuestro medio se utiliza de manera rutinaria ampicilina.

Objetivo

Revisar la evidencia sobre el tratamiento antibiótico profiláctico actual de la Ruptura Prematura de Membranas en embarazos de pretermino.

Material y métodos

Se utilizaron publicaciones extraídas de las siguientes bases de datos pubmed1, mdconsult, Cochrane, gfmer , dynamed. Se realizó una búsqueda en inglés y español mediante las siguientes palabras clave: antibiotics- antibioticos, preterm labor – trabajo de parto de pretermino, rupture premature of membranes – ruptura prematura de membranas। Se incluyeron únicamente metanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas Se limitó al siguiente período 1999-2009.
Finalmente se compararon nuestras conclusiones con las recomendaciones de MSP 2008 (1)
Se obtuvo 1 revision sistematica de Kenyon S.,y cols (2) y una guía clínica del Royal College (3)

Resultados

La guía clínica recoge las conclusiones de la revisión sistematizada por lo que nos concentramos en la última.
En ella se evaluaron los efectos inmediatos y a largo plazo de la administración de antibióticos a mujeres con rotura prematura de membranas antes de la semana 37, pero lo que nos interesa es la comparación entre los diferentes esquemas. Los puntos finales estudiados fueron la morbilidad infecciosa materna, la morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo infantil a largo plazo.
Se incluyeron 19 estudios clínicos en los que participaron 6.000 mujeres y recién nacidos.

La comparación del tipo de antibiótico demostró que las penicilinas y la eritromicina se asociaron con beneficios similares, pero en cambio la eritromicina fue utilizado en ensayos más grandes y por tanto los resultados se consideran más significativos. La asociación amoxicilina / ácido clavulánico debe evitarse en mujeres con riesgo de parto prematuro debido al aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal

Conclusiones

Encontramos una contradicción entre lo que se usa habitualmente en nuestro medio y lo que recomienda la mejor evidencia.

La eritromicina es la mejor opción a dosis de 500mg v/o cada 6 hs.

La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal.

Las recomendaciones del MSP están acordes con la evidencia revisada

Bibliografía

1 http://www.msp.gub.uy/uc_1667_1.html entrada el 18 de septiembre de 2009

2 Kenyon S, Boulvain M, Neilson J। Antibióticos para la rotura prematura de membranas (Revisión Cochrane traducida)। En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com।/

3 http://www.rcog.org.uk/womens-helth/clinical-guidence/preterm-prelabour-rupture-membranes-green-top-44 entrada el 18 de septiembre de 2009