Conducta expectante vs conducta activa en rotura prematura de membranas en embarazos de pre- término.

Bertolino L.
Residente de la Clínica Ginecotocológica C


Introducción

La rotura prematura de membranas ovulares es complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
El momento optimo de interrupción de la gestación es una situación clínica al cual nos enfrentamos frecuentemente dado que debemos tener en cuenta el riesgo de infecciones versus los de la premarurez. En nuestro servicio la interrupción de la gestación se realiza de forma sistemática a las 35 semanas de gestación.

Objetivo

Determinar hasta que edad gestacional se debe mantener una conducta expectante en pacientes en ausencia de elementos clínicos y paraclínicos de infección, con RPM de pretérmino según base de evidencia actual.

Material y métodos

Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer. Se realizó búsqueda en inglés mediante las siguientes palabras clave: “rupture premature of membrane”, “delivery “. Se incluyeron guías clínicas, metanálisis y revisiones sistemáticas; limitándose la búsqueda en el período 1999-2009.

Se encontraron 2 guias clínicas:
1- ACOG. Recomienda en un balance riego benecio, la interrupción a las 34 semanas. El riesgo de infección materno fetal y sus consecuencias excede los beneficios de continuar con la gravidez. Al llegar a las 34 semanas recomiendan la interrupción inmediata sin plantear maduración pulmonar farmacológica. (1)
2- Obstetrics and Ginecology clinics of North America. La interrupción debe hacerse en un centro que pueda tratar las eventuales comlicaciones maternas y cuente con CTI neonatal. Entre las 34 y36 semanas se plantea la interrupción de la gravidez rápidamente sin realizar maduración pulmonar fetal, dado que se encuentra aumentado el riesgo de corioamnionitis con el tratamiento conservador y la morbilidad neonatal severa y mortalidad por prematurez son bajas.

En la gestación de 32 y 33 semanas hay riesgo de síndrome de distres respiratorio(SDR) y otras morbilidades dependientes de la prematurez, por lo que debe realizarse maduración pulmonar fetal, posteriormente el beneficio feto-neonatal de continuar con conducta expectante es limitado. Para los autores debe considerarse seriamente la interrupción en lugar de tratamiento conservador de comprobarse madurez pulmonar, o luego de inducirla farmacológicamente (2) Las siguientes revisiones y metanalisis ofrecen conclusiones similares (3 ) ( 4 )

Conclusiones

En función de la evidencia disponible se plantea la interrupción de la gravidez en toda RPM a las 34 semanas de gestación, independientemente de la maduración pulmonar fetal previa, dado que el riesgo de complicaciones es mayor con la conducta expectante.
Se plantea la interrupción entre las 32 y 33 semanas más 6 días previa maduración pulmonar fetal adecuando la decisión a los resultados del CTI neonatal de la maternidad.
La conducta de esperar hasta la 35 semanas no esta avalada por la evidencia científica por lo que es urgente un cambio al respecto en nuestra maternidad

BIBLIOGRAFIA

(1)Carrie A. Premature rupture of membranes. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 80).

(2) Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

(3) Hyagriv N. Simhan, Timothy P. Canavan Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies BJOG 2005, 4-;(112 Suppl) 1:32-7.

(4) Harting L. Chari R, Friesen C, Vandermeer B, Lacaze-Masmonteil. A systematic review of intentional delivery In women with preterm prelabor rupture of membranes. J. Mater Fetal Neonatal Med. 2006 , 19 (3):177-87