DURACION RECOMENDADA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Bertolino L.
Residente de primer año Clínica Ginecotocológica C HPR

Introducción

La rotura prematura de membranas es una complicación frecuente materno-neonatal, fundamentalmente a expensas de infección y prematurez.
No hay dudas en cuanto iniciar tratamiento antibiótico en la rotura de membranas de pretérmino, con el fin de disminuir riesgo de infección, retrasar la finalización del embarazo y disminuir morbi-mortalidad materno-neonatal. Recordamos que la primera opción terapéutica que se ha planteado en nuestro hospital es la eritromicina, siendo la segunda opción terapéutica la ampicilina, según últimas revisiones. (VER NUESTRO BLOG) En nuestra maternidad de forma rutinaria el tratamiento antibiótico culmina con el nacimiento del recién nacido.

Objetivo

Revisar duración óptima del tratamiento antibiótico, según la mejor evidencia actual, en pacientes con RPM de pretérmino que tomamos conducta expectante.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en inglés mediante las siguientes palabras claves: “antibiotic”, “ruptura premature membrane, “therapy”. Se incluyeron metanálisis, revisiones sistematizadas y guias clínicas. La búsqueda se limitó al período comprendido entre 2000-2010. Se utilizaron las siguientes bases de datos: pub med, Cochrane, mdconsult, gfmer y dynamed.

Se encontraron 2 guias clínicas: CLINICAL PRACTICE GUIDELIN.SOGC 2009 -(1) y ACOG. 2007 -(2) Las dos guías mencionadas se basan fundamentalmente en dos grandes ensayos aleatorios controlados:

A) Mercer BM del National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) 1997.3
B)Estudio ORACLE 2002 4

En el primer ensayo, las mujeres (N614) fueron aleatorizados para recibir antibióticos o placebo durante un total de siete días. Se utilizaba 48hs de antibioticoterapia i/v con ampicilina (2 gr c/ 6hs) y eritromicina (250 mg c/ 6hs), continuando por 5 días con dichos antibióticos v/o ( amoxicilina 250 mg c/ 8hs y ertomicina 333 mg c/ 8 hs).

Se observó que las pacientes tratadas pueden continuar el embarazo hasta 3 semanas post tratamiento, disminuyendo francamente las complicaciones infecciosas (sepsis neonatal, neumonía, amnionitis) así como las secundarias a la prematurez (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, entre otras). Se objetivó también este descenso en las pacientes portadoras de estreptococo del grupo B (EGB).

En el segundo ensayo (N4826) se aleatorizaron cuatro grupos con tratamiento v/o: a-amoxicilina-ac clavulánico más eritromicina, b-amoxicilina-ac clavulánico más placebo, c-eritromicina más placebo y d- solo placebo de ambos, todos se tomaron v/o por 10 días. En las pacientes que solo recibiero eritromicina la gravidez se prolongó de forma no significativa (7 días), disminuyendo alguna de las complicaciones neonatales e infecciosas y no otras, al igual que sucedió con la amocicilina-ac clavulánico sola, pero asociándose esta última con un aumento de enterocolitis necrotizante.
Los autores en función de este estudio concluyeron que la eritromicina mejora resultados neonatales pero la amoxicilina ac clavulánico debe evitarse dada su asociación con enterocolitis necrotizante.

Con la información disponible en las citadas guias clínicas se recomiendan 7 días de antibioticoterapia en pacientes con RPM de pretérmino con conducta expectante.
2 días i/v : eritomicina 250 mg c/ 6 hs más ampicilina 2 gr c/ 6 hs.
5 día v/o : eritromicina 333 mg c/ 8 hs más amoxicilina 250 mg c/ 8 hs. ( de ser comprimidos de 250 mg el tratamiento debe extenderse a 10 días con este antibiótico).No se recomienda el uso de eritromicina más amoxicilina-ac clavulánico.(1)(2)(3)(4).

En las pacientes portadoras de Estrepto del grupo B (EGB) debe realizarse en el momento del parto tto profiláctico de acuerdo a los protocolos ya establecidos para disminuir infección neonatal, independientemente del tratamiento antibiótico previo.(1)(2)

Se encontraron multiples revisiones que llegan a conclusiones similares:(5-6-7-8-9-10-11)

Conclusiones:

1. El tratamiento en la rotura prematura de membranas con atibióticos no debe extenderse más allá de 7 a 10 días, según combinación y dosis.
2. Los tratamientos prolongados no están planteados ni han sido evaluados en la bibliografía analizada.
3. En contraratida con revisión anterior de nuestro grupo, en la que se planteaba eritromicia como primer antibiótico, la nuestra plantea la combinación de eritromicina como la mejor opción.

Planteamos en base a estos datos inmediato cambio en la duracíon y tipo de antibióticos en la RPM en nuestra maternidad.

Bibliografía

1- Mark H. Yudin, MD, Toronto ON Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver BC Nancy Van Eyk, MD, Halifax NS Antibiotic Therapy in Preterm Premature Rupture of the Membranes. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELIN. JOGC No. 233, September 2009

2-American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes. VOL. 109, NO. 4, APRIL 2007.

3- Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Ramsey RD, Rabello YA,
et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature
rupture of the membranes; a randomized controlled trial. National Institute of Child
Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA
1997;278:989–95.

4- ORACLE--antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Paediatr Suppl. 2002;91(437):12-5.-

5- Brian M. Mercer, MD; Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428

6-Kenyon S., Boulvain M., Neilson James P . Antibiotics for preterm rupture of membranes.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.

7- Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. American Academy of Family Physicians 2006;15: -73, 4.

8- Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Ginecol 2003;189 ( 3 ): 799-802 .

9-Jazayeri A.Premature Rupture of Membranes :http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview avaliable Sep 9, 2008.

10-Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7.

11- L.Lorente, S.Zunini, A. Mandia. Tipo de antibioticoterapia profiláctica para la RPM.http://cyberpancho.blogspot.com